PIMPINAN CABANG PENCAK SILAT NU

PAGAR NUSA PURBALINGGA

Nomor : 03.005/PSNU/XI/2023
Lampiran :-
Perihal : Surat dispensasi

Kepada Yth.
Bapak/ibu
Di tempat

Assalamualaikum Wr Wb
Salam silaturrahim disampaikan, semoga Bapak/Ibu senantiasa dalam lindungan dan
pertolongan Allah SWT. Amin.

Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Kejuaraan Pencak Silat NU Pagar Nusa ZONA V
(Kab Pekalongan kota Kajen, Kab Banyumas kota Purwokerto, Kab Banjarnegara, Kab Tegal,
Kab Purbalingga) Pra Kejurda Pagar Nusa Jawa Tengah 2023 yang akan dilaksanakan pada
tanggal 03 s/d 05 November 2023 di di GOR Universitas Semarang (USM).

Kami pengurus Pimpinan Cabang Pencak Silat NU Pagar Nusa Kabupaten Purbalingga
memohon kepada Bapak/ibu untuk berkenan memberikan dispensasi kepada:

Nama : Krisna Fajeri Maulana

Jabatan/Kelas : Siswa - XI D

Untuk tidak masuk sekolah/kuliah pada tanggal 03 s/d 05 November 2023 . Dikarenakan yang
bersangkutan bertugas pada kegiatan tersebut.
Demikian surat ini dibuat atas kesediaan dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.
Wa’alaikumussalam Wr Wb

Purbalingga, 01 November 2023

Muhlis Setiawan, S.PDI Nur Ardiansyah, S.PD

Ketua Sekretaris