PENCAK SILAT NAHDLATUL ULAMA

PAGAR NUSA
KEC.BANJAR AGUNG KAB. TULANG BAWANG
Sekretariat: Jl Abu Nawaz, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang, Kode Pos:34682

…………….., …………………..
KepadaYth.
Bapak/Ibu Guru Waka Kesiswaan

Dengan Hormat,
Dengan ini kami dari Pengurus Anak Cabang Pagar Nusa Kecamatan Banjar Agung

menyatakan bahwa :

Nama :

Kelas :
Alamat :

Anak tersebut tidak bisa mengikuti pelajaran seperti biasa pada Tanggal 7-11 Februari 2023
dikarenakan mengikuti Kejuaraan LAMPUNG CHAMPIONSHIP VI, Oleh Karena itu sudilah
Bapak/Ibu Waka Kesiswaan untuk memberikan izin.

Demikian surat izin kami buat, atas pemberian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu Waka Kesiswaan kami
ucapkan Terima kasih.

Hormat Kami

Ketua Pimpinan Anak Cabang, Sekertaris,

Hi. Solihin Tika Tri Astuti