RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023

PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN ANAK

Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
Pemantauan
Upaya Kesehatan
Kesehatan Thermometer,
Masyarakat UKM
Neonatus Pemantauan Bayi meteran,
Pelayanan Bayi baru lahir 2 x pertahun Bidan Kader Juni, Oktober 3,300,000 100% BOK
termasuk baru lahir MTBM Buku
Kesehatan bayi
Neonatus KIA
baru lahir
Resti

Menjamin tumbuh
Pemantauan
kembang anak
anak balita Anak Balita Timbangan, Cakupan
secara optimal 8 PAUD dan TK Maret, Agustus,
4 dan apras Apras di Bidan meteran,scren Guru Rp7,200,000 kunjungan BOK
sesuai dengan x 3 kl Oktober
( tumbang di PAUD/TK ing/KMS 100%
Upaya Kesehatan potensi yang di
PAUD/TK
Masyarakat UKM miliki anak
Pelayanan
Kesehatan balita
Meningkatkan
Pelaksanaan Lembar Balik,
pengetahuan ibu 1 oh x 11 ds x Januari -
6 kelas Ibu Ibu Balita Bidan Spanduk, Kader 18,150,000 100% BOK
Balita tentang 150.000 Desember
Balita camera
kesehatan anak

Disusun oleh,

Neli Suryani, AM.Keb

Nip. 198511082011012009
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN IBU

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Pelacakan dan pelaporan Pelacakan kematian

kematian dan dan pelaksanaan Keluarga Pasien
Lembar Balik, Kepala Desa,
1 pelaksanaan otopsi otopsi verbal Kematian Ibu 2 0rg x 6 Kasus PJ Kia dan KB November 1,800,000 100 % didesa BOK
Spanduk, camera Bidan Desa
verbal kematian Ibu dan kematian Ibu dan dan Bayi/Balita
Bayi/balita Bayi/balita

Melakukan Makan 20 org x

•Kepala
Rapat validasi dan pendataan untuk Bumil, Bayi, 30.000 = 600.000 Lembar Balik, Kader
2 Puskesmas September 940,000 100 % tercapai BOK
evaluasi data Gikia mengetahui jumlah Balita Snac 20 org x Spanduk, camera Masyarakat
Pj Program
sasaran program KIA 17.000 = 340.000

Rapat transport 20 org x

Koordinasi/sosialisasi 150.000 =
Pelayanan Kesehatan
Program bagi kantor 3.000.000Makan 20 •Kepala
Repreduksi bagi Lembar Balik, Kepala Desa,
3 urusan agama Calon Pengantin orh x 30.000 = Puskesmas Juni 3,940,000 100 % tercapai BOK
Calon Pengantin, Spanduk, camera Bidan Desa
(KUA)/Lembaga/organisa 600.000 Snac 20 Pj Program
pasangan Usia Subur
si Agama/tokoh Agama org x 17.000 =
di Kecamatan 340.000

Memberikan
•Kepala
bimbingan / nasehat Lembar Balik,
4 promosi caten ke desa Calon Pengantin 2 0rg x 11 ds x 2 kl Puskesmas Kader April, Oktober 6,600,000 100 % tercapai BOK
pada pasangan yang Spanduk, camera
Pj Program
menikah
 Melakukkan
Kunjungan rumah PUS •Kepala Timbangan,
Kunjungan rumah Keluarga yang
5 yang tidak ber KB atau 1 0rg x 11 ds x 2 kl Puskesmas, Pj meteran,screning/K Kader Maret, November 3,300,000 100 % tercapai BOK
pada Pasien yang tidak ikut ber KB
drop out Program MS Buku KIA
tidak ber KB / DO
Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
Kesehatan
Reproduksi Bagi •Kepala
Reproduksi Bagi Lembar Balik,
6 Promosi KB Calon Pengantin, 1 0rg x 11 ds x 2 kl Puskesmas Kader Mei, Desember 3,300,000 100 % tercapai BOK
Calon Pengantin, Spanduk, camera
Pasangan Usia Subur Pj Program
Pasangan Usia
(PUS)
Subur (PUS)
Meningkatkan
pengetahuan, Februari, Maret,
•Kepala
Pelaksanaan Kelas ibu merubah sikap dan Lembar Balik, Mei, Juli, Agustus,
7 Ibu dan Balita 1 0rg x 11 ds x 11 kl Puskesmas Kader 18,150,000 100 % tercapai BOK
hamil perilaku ibu agar Spanduk, camera September,
Pj Program
memahami tentang November
kehamilan

Memberikan
penyuluhan dan •Kepala
Penurunan AKI - Pemeriksaan gigi pada Lembar Balik,
8 melakukan Bumil 2 org x 11 ds x 1 kl Puskesmas, Pj Kader Februari 3,300,000 100 % tercapai BOK
AKB Ibu Hamil Spanduk, camera
pemeriksaan Gigi Program
pada Ibu hamil

Rapat Koordinasi dengan transport 33 org x

OPD/perangkat desa dan 150.000 =
Melakukan 4.950.000 Makan
Masyarakat terkait
pertemuan tentang •Kepala Timbangan,
Perencanaan Persalinan 35 org x 30.000 =
9 ibu hamil untuk Bumil Puskesmas, Pj meteran,screning/K Kader Juli 6,600,000 100 % tercapai BOK
dan Pencegahan 1.050.000 Snack
merencanakan Program MS Buku KIA
Komplikasi (P4K), 35 org x 17.000 =
persalinan
termasuk pemantauan 595.000
ibu hamil risiko tinggi Penggandaan 5.000

Stetoskop,
•Kepala
melakukan pelayanan thermometer, timer, Februari Juni,
10 Pelayanan ANC Ibu Hamil 2 0rg x 11 ds x 3 kl Puskesmas, Pj Kader 9,900,000 100 % tercapai BOK
ANC balangko MTBS Buku Oktober
Program
KIA

Melakukan
Stetoskop,
Pemeriksaan kehamilan kunjungan rumah ibu •Kepala
thermometer, timer,
11 dalam rangka kunjungan hamil yang tidak Bumil DO K4 1 org x 11 ds x 2 kl Puskesmas, Pj Kader Mei, November 3,300,000 100 % tercapai BOK
balangko MTBS Buku
rumah bumil DO K4 melakukan ANC Program
KIA
sesuai standar
 Melakukan kegiatan Bidan Sub, Pj KIA
12 Supervisi Fasilitatif Bidan Desa 2 org x 11 ds x 2 kl Lembaran Balik Bidan Desa Juli, Desember 6,600,000 100 % tercapai BOK
Penyeliaan KB

Memantau ibu hamil

•Kepala Timbangan,
Pemantauan Bumil Resti yang memiliki resiko
13 Ibu Hamil 1 0rg x 11 ds x 3 kl Puskesmas meteran,screning/K Kader Maret, Agustus 3,300,000 100 % tercapai BOK
& Faktor Resiko tinggi dalam masa
Pj Program MS Buku KIA
kehamilannya

Memantau ibu Nifas •Kepala Timbangan,

14 Pemantauan Bufas Resti Untuk
yang memiliki resiko
meningkatkan Ibu Nifas 1 0rg x 11 ds x 2 kl Puskesmas meteran,screning/K Kader Juli, September 3,300,000 100 % tercapai BOK
tinggi
pengetahuan da Pj Program MS Buku KIA
npehamanan tentang
kesehatan
Reproduksi dan
•Kepala Timbangan,
Pemeriksaan iva tes dan Meningkatkan
15 Masayarakat 2 0rg x 11 ds x 1 kl Puskesmas meteran,screning/K Kader April 3,300,000 100 % tercapai BOK
sadanis pengetahuan,
Pj Program MS Buku KIA
mengubah sikap dan
lingkungan
masyarakat terhadap
Kesehatan
Melakukan deteksi •Kepala Timbangan,
Deteksi Dini Tripel Reproduksi
16 dini tripel eliminasi Ibu Hamil 2 0rg x 11 ds x 2 kl Puskesmas meteran,screning/K Kader Februari, Juli 6,600,000 100 % tercapai BOK
Eliminasi
pada ibu hamil Pj Program MS Buku KIA

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

Septi Akhriani, AM.Keb

NIP. 196712181991012002
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RPK) UNTUK TAHUN 2023
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggran Kinerja Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10( (11) (12) (13)
Mengkoordinasikan Petugas
Kegiatan Mini Petugas Laporan
1 Lokakarya Bulanan kegiatan yg ada puskesmas , KA.TU Bides Jan-Des Rp14,850,000 Cakupan 100% BOK
puskesmas , Bides Bulanan
dipuskesmas Bides

Mengiventarisasi camat,kades camat,kades

camat,kades dan
sumber daya dan semua dan semua
Kegiatan Mini semua pihak yg
masyarakat yang pihak yg ketiga Laporan pihak yg ketiga
2 Lokakarya Lintas ketiga yang ada KA.TU Mar, Sep, Nov Rp18,396,867 Cakupan 100% BOK
Sektor dapat mendukung yang ada Bulanan yang ada
diwilayah kerja
upaya mengatasi diwilayah kerja diwilayah kerja
puskesmas
masalah kesehatan puskesmas puskesmas

Monitoring Pengawasan kegiatan

Bidan Desa, Ibu Bides, Petugas
3 kegiatan kelas ibu kelas ibu hamil dan Ibu Bidan Desa, Ibu Hamil KA.TU Laporan Kegiatan Oktober 3,300,000 100 % tercapai BOK
Kegiatan Hamil Puskesmas
hamil dan Ibu balita balita
Manajemen
Puskesmas
Meningkatkan
derajat kesehatan Balita di alat
Balita di seluruh
dan menurunkan seluruh wilayah Antropometri, Kader 2 oh x 6 ds x 70 % balita
Monitoring wilayah kerja Ka.
4 angka kesakitan kerja buku Posyandu, Juli, April 150.000 = hadir di BOK
kegiatan Gizi Puskesmas ( 0-59 Puskesmas
bayi/ balita serta Puskesmas pencatatan Bidan Desa 3.600.000 Posyandu
bulan )
penentuan status ( 0-59 bulan ) pelaporan
gizi bayi/balita

Melakukan PE dgn
Lintas Program pd
koordinasi lintas Laporan 1oh x 11 ds x 2
penyakit yg program program KA.TU program Maret. Juni Cakupan 100% BOK
termasuk dalam program Program kl
laporan mingguan
5
*) CORET YANG TIDAK DIPILIH
Disusun oleh,
 Ranel Yulius, SKM
NIP. 198307072005011005
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : IMUNISASI

Kebutuhan Indikator Sumber

No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggung Jawab Mitra Kerja Waktu Pelaksanaan Kebutuhan Anggaran Ket
Sumber Daya Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Petugas
Menurunkan angka
Imunisasi,
Pelayanan imunisasi rutin dan kematian, kesakitan dan seluruh bayi dan cakupan
Vaksin , Logistik Kepala Desa, Kader,
1 Pemantauan Tumbang bayi dan kecacatan akibat penyakit Bayi dan Balita Balita di wilayah PJ Imunisasi Januari, Desember Rp 46,800,000.00 kegiatan 100 BOK
dan tempat Bidan Desa
balita di posyandu Balita yang dicegah dengan kerja %
pelayanan
Imunisasi
( Posyandu )

Petugas
Menurunkan angka
Imunisasi,
kematian, kesakitan dan seluruh bayi dan cakupan
Sweeping bayi dan balita DO Vaksin , Logistik Kepala Desa, Kader,
2. kecacatan akibat penyakit Bayi dan Balita Balita di wilayah PJ Imunisasi September, Oktober Rp 1,950,000.00 kegiatan 100 BOK
imunisasi dan tempat Bidan Desa
yang dicegah dengan kerja %
pelayanan
Imunisasi
( Posyandu )

Imunisasi

Petugas
Menurunkan angka
Imunisasi,
kematian, kesakitan dan seluruh bayi dan cakupan
Vaksin , Logistik Kepala Desa, Kader,
3. Promosi tentang antigen baru kecacatan akibat penyakit Bayi dan Balita Balita di wilayah PJ Imunisasi Maret, April, Juni, Juli Rp 3,300,000.00 kegiatan 100 BOK
dan tempat Bidan Desa
yang dicegah dengan kerja %
pelayanan
Imunisasi
( Posyandu )

Petugas
Menurunkan angka
Imunisasi,
kematian, kesakitan dan seluruh bayi dan cakupan
Vaksin , Logistik Kepala Desa, Kader, Februari, Maret,
4 Investigasi kejadian kasus KIPI kecacatan akibat penyakit Bayi dan Balita Balita di wilayah PJ Imunisasi Rp 3,300,000.00 kegiatan 100 BOK
dan tempat Bidan Desa November Desember
yang dicegah dengan kerja %
pelayanan
Imunisasi
( Posyandu )

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

Ellis Oktahika, AM.Kep

NIP. 197910242013091001
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : UKS

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Terdeteksinya
secara dini
masalah kes
peserta didik
dan
meningkatkan 2 oh x 17
Penjaringan 100 % jumlah
derajat kes semua siswa kls Pengelola Sekolah x
1 peserta didik ( 17 Sekolah UKS Kit Sekolah Agustus siswa di SMP/ BOK
peserta didik 1,7,10 Program UKS 150.000 =
Kelas 1,7,10) SMA/ SD
secara Rp.5.100.000
optimal dlm
mendukung
tumbuh
kembang dan
proses belajar
Upaya
Kesehatan
Sekolah
Terdeteksinya
secara dini
masalah kes
peserta didik
semua sisawa:
dan
SD/MI dari kelas
meningkatkan
Pemeriksaan 2 s.d kelas 6, utk 2 org x 17 100 % jumlah
derajat kes Pengelola
2 Berkala 17 Sekolah SMP/MTs kelas UKS Kit Sekolah Oktober sklhx 150.000 siswa di SMP/ BOK
peserta didik Program UKS
Peserta Didik 8 & 9 serta SMA = Rp. 5.100.000 SMA/ SD
secara
kelas 11 & 12
optimal dlm
mendukung
tumbuh
kembang dan
proses belajar
 *) CORET YANG TIDAK DIPILIH
Disusun oleh,

Musidah, AMG
NIP. 198206182010012010
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : TB PARU

Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Sumber

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja Indikator Kinerja
Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

1
Menurunkan
angka kesakitan keluarga kontak keluarga kontak
dan kematian serumah, Pasien TB Paru serumah,
Deteksi Dini Kasus Feb, Maret, mei, Cakupan penemuan
dengan cara masyarakat resti di diwilayah PKM PJ TB paru ATK, Camera/ Hp masyarakat resti di 6,600,000 BOK
TB Paru Juni 100%
memutus rantai wilayah kerja Ulak Pandan wilayah kerja
penularan TB Puskesmas Puskesmas
Paru

2
Memantau keluarga kontak
Pelacakan PS TB pasien agar Pasien TB Paru serumah,
Penderita dan OAT TB Paru,
paru Mangkir ( DO minum obat diwilayah PKM PJ TB paru masyarakat resti di April, Juli, Agustus 6,600,000 Cakupan 100% BOK
PMO ATK, kamera/hp
Berobat ) secara teratur, Ulak Pandan wilayah kerja
Pelayanan tepat dan benar Puskesmas
Pencegahan dan
Pengendalian
3 Penyakit
Kunjungan rumah Kontak serumah keluarga kontak
untuk terapi Untuk dilakukan penderita TB dan Pasien TB Paru serumah, Mei, Juni,
Cakupan kunjungan
pencegahan TBC, pemeriksaan sekitar rumah diwilayah PKM PJ TB paru ATK, Camera/ Hp masyarakat resti di September, 6,600,000 BOK
rumah 100%
pemantauan minum sampel sputum yang mempunyai Ulak Pandan wilayah kerja Oktober
obat TBC gejala batuk lama Puskesmas

4
Melakukan
kroscek hasil/
Masyarakat Masyarakat
Penyuluhan Tentang pemantapan Semua slide pasien Februari,
diwilayah PKM Pj ISPA Brosur diwilayah PKM Ulak 6,600,000 Cakupan 100% BOK
ISPA mutu eksternal TB November
Ulak Pandan Pandan
slide TB ke
Labkesda

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

Ellis Oktahika, AM.Kep

NIP. 197910242013091001
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : PKPR

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Meningkatkan
Penyuluhan
Pengetahuan Murid remaja di 4
Kesehatan
Pelayanan remaja sekolah di Lcd, Laptop, 10 % jumalh
Reproduksi Pengelola 2 oh x 4
1 Kesehatan tentang 4 Sekolah wilayah kerja Pengeras Guru sekolah Agustus siswa di SMP/ BOK
(PKPR) Program PKPR Sekolah
Peduli Remaja kesehatan Puskesmas Ulak Suara SMA/ SD
disekolah
remaja dan Pandan
(smp/sma)
reproduksi

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

Marlina Anggraini, AM.Keb

NIP.198903232014022004
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : MALARIA

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Penemuan Kasus
malaria di
penemuan Kasus wilayah kerja
Pemeriksaan
secara Fasif untuk Desa diwilayah 2 oh x 11 ds x Puskesmas Ulak
massal kasus Desa diwilayah PKM
1 penerapan PKM Ulak PJ Malaria Kepala Desa Februari 150.000 = Pandan BOK
malaria (Mass Ulak Pandan
penggobatan sesuai Pandan 3.300.000
Blood Survey)
standar

Penemuan Kasus
penemuan Kasus malaria di
Penjaringan secara Fasif untuk Desa diwilayah 1 oh x 2kl x 11 ds x wilayah kerja
Program Desa diwilayah PKM Puskesmas Ulak
2 Suspek Malaria penerapan PKM Ulak PJ Malaria - Kepala Desa Mei, Oktober 150.000 = BOK
Ulak Pandan Pandan
MALARIA pada masyarakat penggobatan sesuai Pandan 3.300.000
standar

Penemuan Kasus
malaria di
penemuan Kasus wilayah kerja
Pemantauan secara Fasif untuk
penerapan
Desa diwilayah
PKM Ulak
Desa diwilayah PKM
PJ Malaria - Kepala Desa Juni, 1 oh x 2kl x 11 ds x Puskesmas Ulak
150.000 = Pandan BOK
3 Ulak Pandan
jentik berkala penggobatan sesuai Pandan September 3.300.000
standar

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

Yopi Ardi Sanjaya, AM.Kep

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2021
PUSKESMAS KUIN RAYA

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KUSTA

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Program Kusta Deteksini Dini untuk Anak Sekolah SD seluruah Sekolah PJ Kusta Laeflet Sekolah SD/MI Januari s/d 1 OH x 17 100 % sekolah BOK
Penyakit Kusta menemukan dan Kontak SD/MI dan Kontak Desember sekolah x dan kontak erat
secara dini gejala Penderita Kusta Erat Penderita Kusta Rp.90.000
kusta dan diobati 1 OH x 2 kss x
2 kl = 2.280.000

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

H. Wahyudinnor, S.Kep
NIP. 19720920 199201 1 003

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : FILARIASIS (KECACINGAN)

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 penduduk umur
Mengetahui jamlah 1 s.d 12 thn Dewan Guru 100% siswa
2 OH x 11 ds x
Pendataan sasaran untuk TK/PAUD,SD/ TK/PAUD,SD/M terdata sebagai
PJ Filariasis 1 Kali Februari 150.000= Rp. BOK
Sasaran permintaan obat MI,Posyandu I,Kader sasaran obat
3.300.000
cacing ke Dinkes Posyandu cacing

mencegah dan
Pemberian obat membertantas 2 oh x 2kl x 11 100% sasaran
penduduk umur SD di Wilayah PKM Dewan Guru
2 pencegahan penyakit kecacingan PJ Filariasis 2 Kali Maret, Oktober ds x 150.000 = mendapat obat BOK
1 s.d 12 thn Ulak Pandan SD/MI
kecacingan ke SD pada anak balita dan 6.600.000 cacing
anak usia sekolah

mencegah dan
Pemberian obat 2 oh x 2kl x 9
membertantas 100% sasaran
pencegahan penduduk umur TK/PAUD di Wilayah Dewan Guru TK/PAUD x
3 penyakit kecacingan PJ Filariasis 2 Kali Maret, Oktober mendapat obat BOK
kecacingan ke 1 s.d 12 thn PKM Ulak Pandan TK/PAUD 150.000 =
pada anak balita dan cacing
TK/PAUD 5.400.000
anak usia sekolah

POPM
mencegah dan
Pemberian obat
membertantas Anak-Anak di desa 2 oh x 2kl x 11 100% sasaran
pencegahan penduduk umur Kepala desa,
4 penyakit kecacingan Wilayah PKM Ulak PJ Filariasis 2 Kali April, November ds x 150.000 = mendapat obat BOK
kecacingan ke 1 s.d 12 thn Bidan Desa
pada anak balita dan Pandan 6.600.000 cacing
Posyandu
anak usia sekolah

Penemuan dan mencegah dan 1 oh x 2kl x 11

Desa diwilayah PKM Kepala desa, 100% sasaran
5 pelacakan kasus membertantas Masyarakat PJ Diare 2 Kali Maret, Juli ds x 150.000 = BOK
Ulak Pandan Bidan Desa tercapai
DIARE penyakit Diare di Desa 3.300.000

mencegah dan
Penemuan dan membertantas 2 oh x 1 kl x 11
penduduk umur Desa diwilayah PKM Kepala desa, 100% sasaran
6 pelacakan kasus penyakit kecacingan PJ Thypoid 1 Kali Desember pydu x 150.000 BOK
1 s.d 12 thn Ulak Pandan Bidan Desa tercapai
THYPOID pada anak balita dan = 1.650.000
anak usia sekolah

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,
 Adi Candra, AM.Kep
NIP. 198811152020121005

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : GIZI

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja Kebutuhan Anggaran
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
alat 100 %
Antropometri, sasaran
buku Kader tercapai
2 oh x 11 desa x 1 kl x 150.000 =
pencatatan Posyandu, BOK
Meningkatkan derajat Bidan Desa Februari, Maret, 3.300.000
Balita di pelaporan
kesehatan dan Balita di seluruh April, Juni,
Pendampingan untuk anak seluruh
menurunkan angka wilayah kerja Agustus,
1 Gizi kurang / Gizi Buruk/ wilayah kerja PJ Gizi
kesakitan bayi/ balita Puskesmas ( 0- alat Oktober,
Stunting Puskesmas
serta penentuan status 59 bulan ) Antropometri, November,
( 0-59 bulan ) Kader
gizi bayi/balita buku Desember 2 oh x 9 desa x 7 kl x 150.000 =
pencatatan Posyandu, BOK
18.900.000
pelaporan Bidan Desa

LCD, Laptop, 100 %

Leafleat sasaran hadir
di kegiatan
Menemukan dan sosialisasi
Kader
Pemantauan garam menentukan status gizi Seluruh Rumah stunting di
2 Seluruh RT PJ Gizi Posyandu, Juni 2 oh x 4 ds x 150.000 = 1.200.000 BOK
beryodium tk rumah tangga balita yang menderita tangga keluahan
Bidan Desa
gizi buruk

Pelayanan Gizi alat

Menemukan dan Bumil KEK di Bumil KEK di April,Juli,
Masyarakat Antropometri, Kader 100 %
menentukan status seluruh seluruh Wilayah Agustus,
PJ Gizi buku Posyandu, 39 oh x 90 Hari x 21. 500 = 75.465.000 sasaran BOK
Bumil KEK yang Wilayah Kerja Kerja September,
pencatatan Bidan Desa tercapai
menderita gizi buruk Puskesmas Puskesmas Oktober
pelaporan
3 PMT Lokal

Menemukan dan Balita di Alat April,Juli,

Balita di seluruh Kader 100 %
menentukan status gizi seluruh Antropometri, Agustus,
wilayah kerja PJ Gizi Posyandu, 96 oh x 90 Hari x 16.500 =145.530.000 sasaran BOK
balita yang menderita wilayah kerja buku standar September,
Puskesmas Bidan Desa tercapai
gizi buruk Puskesmas Antropometri Oktober
 Transport 55 oh x 150.000 = 8.250.000
Makan
Minum 60 oh x 30.000 = 1800.000
Snack 60 oh x
Kader 17.000 =1.020.000 Balanja Bahan 100 %
Pelatihan Tim Pelaksana Berbasis pangan lokal Kader Posyandu Kader Makanan 2 Paket 2pkt x 300.000 =
Posyandu di LCD, Laptop, sasaran hadir
4 dalam penyiapan pemberian bagi ibu hamil KEK di Wilayah Kerja PJ Gizi Posyandu, Maret 600.000 materi BOK
Wilayah Kerja Leafleat di kegiatan
makanan tambahan dan Balita Gizi Kurang Puskesmas Bidan Desa kegiatan 732 lbr x 300 = 219.000
Puskesmas sosialisasi
Penggandaan 53

Disusun oleh,

Ratih Purnama Sari, S.Kep. Ners

NIP. 199012052015032008

Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN JIWA DAN NAPZA

Upaya Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Upaya
Penyuluhan Pencegahan
Kesehatan dan Februari,
Penemuan Cakupan
dan Napza (2 Pengendalian PJ Kesehatan Kepala Desa Maret, Mei,
1 Pasien 122 Oh / Th Media KIE 18,300,000 Penemuan BOK
Org x 11 Masalah Jiwa / Sekolah September,
dengan ODGJ ODGJ 100%
desa) (2 org x Kesehatan Oktober
14 Sklh) Jiwa dan
Napza

Mengetahui
Anak Sekolah
Skrening Deteksi Dini Meningkat
dan Penderita
Masalah Masalah PJ Kesehatan Kepala Cakupan
2 Gangguan 8 Oh / Th Media KIE April 1,200,000 BOK
kesehatan Kesehatan Jiwa Sekolah Program
Jiwa dan
Jiwa Jiwa dan 100%
Napza
Pengelolaan Napza
Pelayanan
Kesehatan Skreening
Jiwa dan Penyuluhan
Menurunkan
NAPZA pada
Kambuhan Keluarga Cakupan
Keluarga PJ Kesehatan
3 dan Menjaga Penderita 5 Oh / Th Media KIE Kepala Desa April 750,000 Pendampinga BOK
tetntang Jiwa
ODGJ ODGJ n 100%
Pemberian
Meminum
Obat Jiwa
Obat

Skreening
Menurunkan Juli, Agustus,
Posyandu Kambuhan September, Cakupan
Penderita PJ Kesehatan
4 Kesehatan dan Menjaga 72 Oh / Th Media KIE Kepala Desa November, 10,800,000 Pendampinga BOK
ODGJ Jiwa
Jiwa ODGJ Oktober, n 100%
Meminum Desember
Obat
 *) CORET YANG TIDAK DIPILIH
Disusun oleh,

HAIRUL PAUZAN, AM.Kep

NIP. 197709152008031001
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA PELAKSAAN KEGIATAN (RPK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : PROMOSI KESEHATAN

Upaya Penanggung Waktu Sumber

No. Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja Kebutuhan Anggaran Indikator Kinerja Ket
Kesehatan Jawab Pelaksanaan Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Kepala puskesmas, kasubag TU,

1 Jambore Kader memberikan arahan/petunjuk kepada Kader 25 orang kader Koordinator Kepala desa, Mei Rp 9,040,000.00 cakupan kegiatan BOK
PJ Ukm, promkes, bidan, Kader
kader tentang Refsing Kader Promkes kader Posyandu 100 %
Posyandu

14 Sekolah Koordinator
Aksi bergizi bersama anak Menyebarluaskan informasi kesehatan diwilayah Koordinator Germas, kepala cakupan kegiatan
Siswa Siswi SD 2 orang petugas penyuluh Maret Rp 4,200,000.00 BOK
sekolah kepada masyarakat Puskesmas Ulak Promkes sekolah, Guru 100 %
pandan UKS

Koordinator
13 SD diwilayah
Pemeriksaan kebugaran Menyebarluaskan informasi kesehatan Koordinator Germas, kepala cakupan kegiatan
2. Siswa Siswi SD Puskesmas Ulak 3 orang petugas penyuluh Juni Rp 3,900,000.00 BOK
jasmani anak sekolah dasar kepada masyarakat Promkes sekolah, Guru 100 %
pandan
UKS

1 orang petugas penyuluh, 1

memberikan pengetahuan yang benar
3. Cegah Stunting dengan Masyarakat 11 Desa Koordinator orang Gizi, kegiatan dilakukan Koordinator Gizi, Februari Rp 1,540,000.00 cakupan kegiatan BOK
Promosi dan konprehensif tentang Cegah
penyuluhan Germas Promkes didesa dengan metode Kepala Desa 100 %
Kesehatan Stunting
penyuluhan dan tanya jawab

1 orang petugas Promkes

Kampanye lokal dalam untuk mengetahui tingkat pengetahuan
4. Masyarakat 11 Desa Koordinator kegiatan dilakukan didesa Koordinator Gizi, September Rp 1,650,000.00 cakupan kegiatan BOK
mendukung Gerakan Bumil dan perilaku masyarakat terhadap
Promkes dengan metode Penyuluhan Kepala Desa 100 %
Sehat ( Germas) kebiasaan hidup bersih dan sehat
dan tanya jawab

Pelaksanaan Gerakan
Pengendalian Penyakit 2 orang PJ yang Bersangkutan,
memberikan arahan/petunjuk kepada
Prioritas Koordinator kegiatan dilakukan didesa Kepala desa, cakupan kegiatan
5 Masyarakat tentang Pengendalian Masyarakat 11 Desa Februari, April Rp 3,300,000.00 BOK
(kardiovaskuler,DM,TB,Hiper DM. Hipertensi dengan metode Penyuluhan Masyarakat 100 %
Penyakit Prioritas
tensi) Serta Kebugaran dan tanya jawab
Jasmani

1 orang petugas Promkes

Penyuluhan terpadu germas
memberikan arahan/petunjuk kepada Koordinator kegiatan dilakukan didesa Kepala desa, cakupan kegiatan
6 (Kardiovaskuler, DM, TB, Masyarakat 11 Desa Juni, Agustus Rp 3,300,000.00 BOK
Masyarakat tentang DM. TB. Hipertensi Promkes dengan metode Penyuluhan Masyarakat 100 %
Hipertensi
dan tanya jawab

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

Nanda Serafina, SKM

NIP. 199501242020122015
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : LANSIA

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Biaya
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Pelayanan Pemeriksaan Fisik, meningkatkan
Kesehatan melakukan pengukuran jangkauan pelayanan
Lansia di tinggi badan. Lingkar perut, kesehatan lanjut usia
Posyandu menimbang berat badan, di masyarakat
Timbangan, Dokter, 12 Posyandu
Lansia mengukur tekanan darah, sehingga terbentuk 100% Lansia
12 kali x 12 Skrining/KMS, Bidan/ Lansia x 12
melakukan skrining lansia pelayana kesehatan PJ Kesehatan mendapatkan
Lansia Posyandu meteran, tensi Perawat dan Jan-Des kali x 2 BOK ###
dengan format P3G dan yang sesuai dengan Usia Lanjut pelayanan
Lansia meter, Analis Petugas x
Pemeriksaan laboratorium kebutuhan lansia kesehatan
stetoskop Kesehatan Rp.150.000
(Kolesterol, Asam Urat dan
Gula Darah Sewaktu)

2 Pemantauan Melakukan pemeriksaan Memantau status

Lansia Resti kesehatan lansia perorangan kesehatan lansia
yang beresiko tinggi resiko tinggi,
memberikan
konseling pada Timbangan, 100% Lansia
keluarga sehubungan Skrining/KMS, 11 Desa x 2 Resti
PJ Kesehatan
dengan kondisi lansia Lansia Resti 2 kali
Usia Lanjut
meteran, tensi Perawat Maret, Juli kali x 2 mendapatkan BOK ###
dan memotivasi meter, Petugas pelayanan
keluarga supaya tetap stetoskop kesehatan
memperhatikan
kesehatan lansia
Meningkatkan
3 Pemantauan pengetahuan dan
dan Pembinaan Pembelajaran pengisian kemampuan kader Bidan, 11 Desa x 2 100% kader
PJ Kesehatan
secara Berkala KMS Lansia/buku lansia dan dalam rangka Masyarakat 2 kali
Usia Lanjut
Penyuluhan Perawat dan Februari, Juni kali x 2 mengikuti BOK ###
kepada pencatatan pelaporan memberikan Nutritionis Petugas kegiatan
caregiver perlayanan kepada
Melakukan pemeriksaan lanjut usia
Melakukan 100% Lansia
kesehatan Mata pada Lansia pemeriksaan 12 Desa x 2
Pemeriksaan Februari, mendapatkan
kesehatan Mata pada Lansia 2 kali PJ Indra Pemeriksaan PJ Indra kali x 1 BOK ###
Kesehatan November pelayanan
Lansia Petugas
4 Indra kesehatan

Disusun oleh,

Ns. Octarina, S.Kep

NIP. 199110242020122016
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS : ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN LINGKUNGAN

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Kerja Pembiayaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Survailens kualitas Formulir IKL Terpenuhiny

Mengawasi SAB, Pengambilan Juli,
1 air Rumah Tangga Rumah tangga 11 Desa Petugas Kesling Sanitarian Kepala Desa 6,600,000 a Sarana Air BOK
Sampel SAB September
(SKAMRT) KIT Bersih

Survailens kualitas Formulir IKL Terpenuhiny

Mengawasi SAB, Pengambilan
2 air di Sekolah Sekolah 6 Sekolah Petugas Kesling Sanitarian Kepala Sekolah Mei 1,800,000 a Sarana Air BOK
Sampel SAB
(SKAMRT) KIT Bersih

Terpenuhiny
IKL & Sarana Air Mengawasi SAB, Pengambilan Petugas
3 Masyarakat 6 Pamsi Formulir IKL Kepala Desa Agustus 1,800,000 a Sarana Air BOK
Minum Komunal Sampel SAB Kesling
Bersih

Terpenuhiny
Upaya inspeksi sanitasi (IS) a Sarana
Petugas Juni,
4 Kesehatan tempat tempat umum Pengawasan TTU Sarana TTU 11 Desa Formulir IKL Pemilik TTU 3,300,000 TTU Yg BOK
(TTU) Kesling November
Lingkungan Memenuhi
Syarat

Terpenuhiny
pembinaan depot air 2 DAM Petugas April, Agustus,
5 minum Pengawasan DAM Masyarakat Formulir IKL Pemilik Depot Desember 900,000 a Sarana Air BOK
Kesling
Bersih

Terpenuhiny
Mengawasi SAB, Pengambilan 11 Desa Petugas November
6 Pengawasan Fasyankes Masyarakat Formulir IKL Kepala Desa 1,650,000 a Sarana Air BOK
Sampel SAB Kesling
Bersih

Kampanye PHBS Terpenuhiny

Utk memperkenalkan kegiatan Petugas
7 dan Hygien Sanitas Sekolah Sekolah Lembar Balik Sekolah Maret 3,300,000 a Sarana Air BOK
Sekolah STBM Sanitasi Hygine sekolah Kesling
Bersih

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

Wita Apriani, S.Kep

NIP. 198804012012122001
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS : ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : KESEHATAN OLAHRAGA

Waktu
Upaya Target Penanggung Kebutuhan Sumber Mitra Kebutuhan Sumber
No Kegiatan Tujuan Sasaran Pelaksanaa Indikator Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Daya Kerja Anggaran Pembiayaan
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Menyebarluas Formulir Terpenuhinya
Upaya Pemeriksaan 13 SD
kan informasi
kebugaran
kesehatan
Siswa Siswi diwilayah
Koordinator Promkes Pengukuran, Kepala kebugaran
1 Kesehatan jasmani anak SD Puskesmas Juni 3,900,000 BOK
kepada Timbangan, Sekolah jasmani di
Olahraga sekolah dasar Ulak pandan
masyarakat Meteran, Timer sekolah
*) CORET YANG TIDAK DIPILIH
Disusun oleh,

Witri Aprilia, AM.Keb

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS : ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : DBD

Upaya Target Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Sumber

No Kegiatan Tujuan Sasaran Mitra Kerja Indikator Kerja
Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Daya Pelaksanaan Anggaran Pembiayaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Survei Habitat Desa di Desa di
Pemberansan Mesin 100 % Desa di
Jentik dan Wilayah Wilayah
1 Sarang Nyamuk dan PJ DBD Fogging,BBM Kepala desa April, Agustus 6,600,000 Wilayah PKM BOK
Nyamuk Dewasa PKM Ulak PKM Ulak
Pengedalian vektor ,Ptg Fgg Ulak Pandan
DBD Pandan Pandan

PROGRAM
DBD Desa di Desa di
Pemberansan 100 % Desa di
Pemberantasan Wilayah Wilayah Juni,
2 Sarang Nyamuk dan PJ DBD PJ DBD Kepala desa 6,600,000 Wilayah PKM BOK
larva (Larvasida) PKM Ulak PKM Ulak Desember
Pengedalian vektor Ulak Pandan
Pandan Pandan

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Disusun oleh,

Moh. Willian Jamathan, AM.Kep

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan
diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
RENCANA PELAKSAAN KEGIATAN (RPK) UNTUK TAHUN 2023
PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

PROGRAM : PTM

Penanggung Kebutuhan Waktu Kebutuhan Indikator Sumber

No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Jawab Sumber Daya Mitra Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan Ket

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Melakukan
Surveilens faktor risiko 1 orang petugas :
deteksi dini Masyarakat di Pengelola
& PTM Prioritas di Masyarakat (usia pengelola Kepala Desa dan Cakupan
1 faktor risiko Wilayah PKM Ulak Program April, September 3,300,000 BOK
masyarakat dan ≥ 15-59 tahun) program Kader kegiatan 100 %
Penyakit Tidak Pandan Surveilens
institusi Surveilens
Menular (PTM)

2 orang petugas :
pengelola
program, dokter,
perawat dan
Melakukan
analis. Kegiatan
Upaya Pencegahan dan Deteksi Dini Faktor deteksi dini Masyarakat di
Masyarakat (usia Pengelola Posbindu Kepala Desa dan Januari - Cakupan
2 Pengendalian Penyakit Risiko PTM di faktor risiko Wilayah PKM Ulak Rp. 43.200.000 BOK
≥ 15-59 tahun) Program PTM menggunakan alat Kader Desember 2023 kegiatan 100 %
Tidak Menular Posbindu PTM Penyakit Tidak Pandan
pengukur tekanan
Menular (PTM)
darah, BB, TB dan
alat pemeriksaan
gula darah dan
kolesterol

Melakukan
Deteksi Dini pada
Deteksi Dini pada
siswa laki2 yang SMP/SMA 2 orang petugas :
siswa laki2 yang Pengelola Kepala Sekolah, Cakupan
3 terindikasi SMP/SMA diwilayah PKM Ulak pengelola Oktober 1,200,000 BOK
terindikasi Program PTM Guru UKS kegiatan 100 %
mengkonsumsi rokok Pandan program, dokter
mengkonsumsi
smp,sma
rokok smp,sma

Melakukan
deteksi dini Masyarakat di Pengelola 3 orang petugas :
Surveilems Penyakit Masyarakat (usia Cakupan
3 faktor risiko Wilayah PKM Ulak Program pengelola Kepala Desa Mei, November 3,300,000 BOK
tidak menular ≥ 15-59 tahun) kegiatan 100 %
Penyakit Tidak Pandan Surveilens program
Menular (PTM)

Disusun oleh,
Pengelola Program PTM

Ega Popita Sari, AM.Kep

RENCANA USULAN KEGIATAN (RPK) UNTUK TAHUN 2022
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN

PROGRAM : RABIES

Upaya Target
No. Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Memberikan
Penyuluhan informasi
Tentang rabies dan pada
1 masyarakat Masyarakat Masyarakat
bahaya Gigitan
tentang
PROGRAM GHFR
GHPR
RABIES
Menemukan
Pelacakan Kasus kasus GHPR
2 Masyarakat Masyarakat
GHPR

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masa
diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi
BANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

Penanggung Waktu
Jawab Kebutuhan Kebutuhan Indikator
Mitra Kerja Pelaksa
Sumber Daya Anggran Kinerja
naan
(7) (8) (9) (10) (11) (12)
LCD, Laptop,
layar,
microfon, Kepala
Petugas Maret, Cakupan
Desa, Bidan 3,300,000
Rabies Juni 100%
Desa

LCD, Laptop,
layar, Kepala
Petugas Mei, Cakupan
microfon, UKS Desa, Bidan 6,600,000
Rabies Agustus 100%
Kit Desa

Disusun oleh,

Dendi Wahyudi, AM.Kep

pat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan

aerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

 Sumber
Pembiaya
an
(13)

BOK

BOK
RENCANA USULAN KEGIATAN (RPK) UNTUK TAHUN 2022
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN/UKP/LABORATORIU

PROGRAM : BATRA

Upaya Target
No. Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Membina masyarakat
dalam
PROGRAM Pembinaan Toga pengembangan Toga Masyarakat Masyarakat
1
BATRA Desa didesa

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masa
diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi
N/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

Penanggung Waktu
Jawab Kebutuhan Kebutuhan Indikator
Mitra Kerja Pelaksanaa
Sumber Daya Anggran Kinerja
n
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Kepala Maret, Cakupan

Petugas Batra - 3,300,000
Desa September 100%

Disusun oleh,

Dewi Septrianti, A.Md.Kep

mbah berdasarkan masalah prioritas kesehatan

engan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

 Sumber
Pembiaya
an
(13)

BOK
RENCANA USULAN KEGIATAN (RPK) UNTUK TAHUN 2023
UPTD PUSKESMAS ULAK PANDAN

PELAYANAN : ADMEN/UKM ESENSIAL/PERKESMAS/UKM PENGEMBANGAN

PROGRAM : UKK

Upaya Target
No. Kegiatan Tujuan Sasaran
Kesehatan Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Pembinaan
Pelaksanaan terhadap Pekerja di Pekerja di
gerakan Kesehatan Pekerja di Wilayah Wilayah
1
Kerja dan wilayah PKM Ulak PKM Ulak
pembinaan GP2SP Puskesmas Pandan Pandan

Menemukan Pekerja di Pekerja di

PROGRAM pendataan ulang Pekerja di Wilayah Wilayah
2 wilayah
UKK Pos UKK PKM Ulak PKM Ulak
Puskesmas Pandan Pandan

Memberikan Pekerja di Pekerja di

Pemeriksaan Pelayanan Wilayah Wilayah
3
Kesehatan pekerja Kesehatan PKM Ulak PKM Ulak
Pekerja Pandan Pandan

*) CORET YANG TIDAK DIPILIH

Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas.
Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan masa
diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi
BANGAN/UKP/LABORATORIUM/FARMASI *)

Penanggung Waktu
Jawab Kebutuhan Kebutuhan Indikator
Mitra Kerja Pelaksa
Sumber Daya Anggran Kinerja
naan
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

Fermulir, Kepala April, Cakupan

Petugas UKK 1,200,000
Kamera Desa Juli 100%

Fermulir, Kepala Maret Cakupan

Petugas UKK 1,200,000
Kamera Desa Juni 100%

Formulir
Pengukuran,
Kepala Cakupan
Petugas UKK Timbangan, Oktober 450,000
Desa 100%
Meteran,
Timer

Disusun oleh,

Asril Ramadhony, AM.Kep

pat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan

aerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

 Sumber
Pembiaya
an
(13)

BOK

BOK

BOK