PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN UNTER IWES
Jalan Unter Iwes Nomor 7, Kecamatan Unter Iwes

KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN UNTER IWES

I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (UPT Puskesmas) terdiri dari pelayanan di dalam gedung yaitu di
Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dan pelayanan luar gedung yaitu
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan
adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan
masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam
kandungan sampai tua (life sicle).

Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/risiko tinggi, yang
termasuk kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah
dan Lansia.

Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas

Kecamatan Unter Iwes yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui
pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan
yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas
Kecamatan Unter Iwes yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif,
Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.

II. Latar Belakang

Puskesmas Kecamatan Unter Iwes terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri
dari 4 desa dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100
anak pra sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.

Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah
diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 20%.
 Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program
Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas Kecamatan Unter Iwes
tahun 2022 yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas Kecamatan Unter
Iwes tahun 2022.

III. Tujuan:
A. Tujuan Umum:
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi
dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Ibu Hamil
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut anak pra
sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Sikat gigi bersama

Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Lansia
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Rujukan

V.
VI. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket
A Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir Bumil pembiayaan
dan mulut Ibu 2. Koordinasi dengan kegiatan ada untuk diperiksa BOK KIA
Hamil LP/LS pemeriksaan kes. kesehatan gigi &
3. Menentukan tempat Gigi & Mulut bagi Ibu mulut
dan waktu hamil pada saat - Memantau kesehatan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kelas gigi & mulut Bumil
4. Menyiapkan form Bumil
laporan& Rujukan
5. Menyiapkan bahan
penyuluhan
6. Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi
& Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan
B Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi dan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir anak pembiayaan
mulut anak pra 2. Koordinasi dengan kegiatan ada prasekolah untuk BOK Gizi
sekolah LP/LS pemeriksaan kes. diperiksa kesehatan
3. Menentukan tempat dan Gigi & Mulut bagi gigi & mulut di
waktu pelaksanaan Balita pada saat posyandu
kegiatan pelaksanaan - Memantau kesehatan
4. Menyiapkan form penimbangan Balita gigi & mulut anak
laporan & Rujukan Posyandu yang BGM dan Gizi
5. Menyiapkan bahan - Menyusun jadwal Kurang
penyuluhan pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut pada
anak yang BGM dan
No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket
6. Menyiapkan alat Gizi Kurang
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan
C Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program Lansia 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi dan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir Lansia pembiayaan
mulut Lansia 2. Koordinasi dengan kegiatan ada untuk diperiksa BOK
LP/LS pemeriksaan kes. kesehatan gigi &
3. Menentukan tempat dan Gigi & Mulut bagi mulut
waktu pelaksanaan Lansia pada saat - Memantau kesehatan
kegiatan pelaksanaan gigi& mulut Lansia
4. Menyiapkan form Posbindu Lansia
laporan& Rujukan
5. Menyiapkan bahan
penyuluhan
6. Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan
VII. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia

VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

(Digambarkan dalam bagan Gantt untuk rencana satu tahun)
2016 2017
No Kegiatan Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des

1 Pemeriksaan X x x X X x x x x X x x X
Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu

2 Pemeriksaan X x x X X x x x x X x x X
Kesehatan gigi
dan mulut anak pra
sekolah

3 Pemeriksaan X x x X X x x x x X x x X
Kesehatan gigi dan
mulut Lansia

IX. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Kegiatan monitoring akan dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan PJ
Upaya Kesehatan Masyarakat agar tidak terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan program. Monitoring ini dilakukan minimal 3 bulan sekali
menggunakan Form Monitoring yang disusun oleh Puskesmas.
2. Kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
terhadap jadwal kegiatan dan juga pemenuhan hal teknis lainnya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Pelaksana Kegiatan bersama dengan PJ
Upaya.
 3. Laporan Monitoring dan evaluasi disusun oleh PJ Upaya paling telat tiap
triwulan untuk dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Kegiatan ini
dilengkapi dengan bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan.

X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Pencatatan dan pelaporan menggunakan register dan format laporan
yang telah ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
setiap tanggal 5 bulan Pelaporan kegiatan dilakukan tiap bulan oleh
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten. Pelaporan ini memuat
bukti pelaksanaan dan hasil pelaksanaan kegiatan yang dicapai pada
bulan tersebut.
2. Evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan
jadwal monitoring dan evaluasi Puskesmas Kecamatan Unter Iwes. Bukti
pelaksanaan kegiatan harus dilampirkan.

................, Februari 2023

Kepala Unit Pelaksana Teknis

Pusat Kesehatan Masyarakat Penanggung Jawab Upaya
Kecamatan Unter Iwes, Kesehatan Masyarakat

Enter 3x (TTD) Enter 3x (TTD)

Aulia Novlindah, S.Kep., Ners H. Herbowo Setiadi, S.ST., Ners

NIP. 19881118 201502 2 001 NIP.

NB:Kerangka acuan ditandatangani oleh Kepala UPT.Puskesmas dan PJ

Upaya terkait disertai paraf pelaksana pada bagian kiri nama PJ Upaya.
Nama Kepala Puskesmas dan PJ Upaya dilengkapi gelar dan NIP.
Bubuhkan stempel puskesmas pada bagian tanda tangan Kepala
Puskesmas. Bagian ini dengan 3x enter.