ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Semarang, 2023
Yth. Kepala Biro Organisasi dan SDM
Sekretariat Jenderal Kementerian Kesehatan RI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan SELAIN JABATAN JF UTAMA DAN JPT PRATAMA Masa Kerja
Unit Kerja Pangkat/gol.
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
II. ALASAN CUTI

III. LAMANYA CUTI

Selama Hari Mulai tanggal s/d
IV. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 (2021) 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 (2022) 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N (2023) 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
ALAMAT TELP
Hormat Saya,

............................
NIP ......................
VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. Direktur SDM Pendidikan & Penelitian

............................
NIP ......................
VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti,

Plt. Kepala Biro Organisasi dan SDM

Emmy Amalia, SKM, MPH

NIP.197305151997032002