BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI PAPUA BARAT

Jalan Sowi Gunung No. 3, Telp. & Fax: (0986) 2210527, Manokwari, Papua Barat 98315

Teluk Wondama, 16 Agustus 2021

Nomor : 03c/Kinerja-Pendahuluan/Vaksinasi/Wondama/08/2021
Lampiran : Satu berkas
Hal : Pengisian Kuesioner Pemeriksaan oleh Fasyankes

Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Teluk Wondama
di
Rasiei
Sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Pendahuluan Kinerja atas Upaya
Pengelolaan Vaksinasi dalam rangka Percepatan Penanggulangan Pandemi Covid-19 Tahun
Anggaran 2021 pada Pemerintah Provinsi Papua Barat di Manokwari, Pemerintah Kota Sorong
di Sorong, dan Pemerintah Kabupaten Teluk Wondama di Rasiei, sesuai Surat Tugas No.
131/ST/XIX.MAN/07/2021 tanggal 26 Juli 2021, kami mohon agar fasilitas pelayanan
kesehatan (puskesmas dan RSUD) untuk dapat melakukan pengisian kuesioner terkait
pelaksanaan kegiatan vaksinasi Covid-19 pada masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan di
Kabupaten Teluk Wondama (terlampir).
Berhubung terbatasnya waktu pemeriksaan, kami sangat berharap agar kuesioner yang
telah diisi dapat disampaikan paling lambat pada tanggal 18 Agustus 2021. Koordinasi terkait
pengisian kuesioner tersebut dapat melalui Sdr. Ken (Whatsapp 081320245701) dan Sdri.
Pesta (Whatsapp 085262057311).
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak, kami ucapkan
terima kasih.

Ketua Sub Tim Pemeriksa,

Davy Maysandi

Tembusan Yth.:
1. Penanggung Jawab pemeriksaan;
2. Pengendali Teknis; dan
3. Ketua Tim Pemeriksaan.
 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI PAPUA BARAT
Tim Pemeriksaan Kinerja Atas Upaya Pengelolaan Vaksinasi Dalam Rangka
Percepatan Penanggulangan Pandemi Covid-19

KUESIONER FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PADA KABUPATEN TELUK WONDAMA

A. Identitas
1. Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :
2. Nama Responden :
3. Jabatan Personil : Koordinator Vaksinasi Covid-19
4. NIP :
5. No Handphone :

B. Tujuan
1. Menghimpun data atau informasi mengenai pengelolaan dan pelaksanaan vaksinasi Covid 19
di fasilitas pelayanan kesehatan pada Kabupaten Teluk Wondama.
2. Mengidentifikasi kendala/hambatan/permasalahan terkait pengelolaan dan pelaksanaan
vaksinasi Covid-19 di fasilitas pelayanan kesehatan pada Kabupaten Teluk Wondama.

C. Petunjuk Pengisian
1. Mengisi identitas dengan lengkap dan benar.
2. Mohon agar mengisi kuisioner ini sesuai kondisi sesungguhnya.
3. Lingkari jawaban untuk jawaban yang DIPILIH pada pertanyaan pilihan serta isilah pada
kolom yang disediakan untuk pertanyaan terkait penjelasan.
4. Bila terdapat informasi tambahan/tidak cukup pada kolom jawaban yang disediakan dapat
menggunakan lembar jawaban terpisah dengan me-refer pada nomor pertanyaan dimaksud.
5. Mohon data isian dapat dilengkapi dengan softcopy dokumen/data sumber yang merujuk
masing-masing isian data terkait;
6. Diberikan paraf pihak yang menandatangni jawaban pada tiap lembar jawaban;
7. Isian kuesioner akan dilakukan validasi oleh pemeriksa dalam proses pemeriksaan.
8. Kuesioner ini digunakan terbatas untuk kepentingan pemeriksaan.

D. Isian Data

No Pertanyaan Jawaban
Perencanaan Kebutuhan dan Penetapan Sasaran
1 Apakah fasilitas pelayanan kesehatan dilibatkan dalam a. Ya, yaitu .................................................
perencanaan kebutuhan dan penetapan sasaran vaksinasi? .................................................................
b. Tidak
Penjelasan (terlampir)
2 Apabila fasilitas pelayanan kesehatan dilibatkan dalam a. Ada
perencanaan kebutuhan dan penetapan sasaran vaksinasi, b. Tidak ada
apakah terdapat SOP terkait perencanaan kebutuhan dan Apabila ada SOP agar dilampirkan.
penetapan sasaran vaksinasi?
Distribusi vaksin COVID-19, peralatan pendukung, dan
logistik
3 Apakah terdapat SOP yang mengatur mengenai perencanaan a. Ada
dan pelaksanaan distribusi vaksin, peralatan pendukung, dan b. Tidak ada
logistik yang dibutuhkan dalam pelaksanaan vaksinasi? Apabila ada SOP agar dilampirkan.
4 Apakah pernah terdapat vaksin rusak yang diterima a. Pernah, .......... kali
fasyankes sehingga vaksin tidak dapat digunakan? b. Tidak pernah
5 Apakah terdapat vaksin disimpan pada fasyankes? a. Ada
b. Tidak ada
Penjelasan terlampir.
6 Alur penerimaan distribusi dan penyimpanan vaksinasi pada Dijelaskan pada lampiran
Fasyankes?
Kerjasama dalam Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19
7 Apakah fasyankes melakukan kerja sama dengan pihak lain a. Tidak
dalam proses pelayanan vaksinasi? b. Ya, dengan ...............................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
8 Apabila terdapat kerja sama dengan pihak lain dalam proses a. Tidak terdapat kerja sama
pelayanan vaksinasi, bagaimana bentuk kerja sama tersebut? b. Dukungan penyediaan tenaga kesehatan.
(jawaban boleh lebih dari satu) c. Tempat vaksinasi COVID-19.
d. Keamanan.
e. Sosialisasi dan penggerakan masyarakat.
f. Dukungan penyediaan tenaga non
kesehatan.
g. Pengelolaan limbah medis.
h. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
9 Apabila terdapat kerja sama dengan pihak lain dalam proses a. Tidak terdapat kerja sama
pelayanan vaksinasi, apakah diatur dengan perjanjian kerja b. Pengaturan dengan perjanjian kerja
sama/MoU/lainnya? sama/MoU/lainnya, sebutkan ..................
.................................................................
c. Koordinasi melalui rapat (notulen
dilampirkan)
d. Koordinasi lisan/telepon/SMS/Whatsapp
Penjelasan terlampir.
Pelaksanaan vaksinasi COVID-19
10 Apakah terdapat SOP pelaksanaan vaksinasi Covid-19 pada a. Ada
fasyankes? b. Tidak ada
Apabila ada SOP agar dilampirkan.
11 Apakah terdapat jadwal perencanaan pelaksanaan vaksinasi a. Ada
Covid-19? b. Tidak ada
Apabila ada jadwal agar dilampirkan.
12 Pegawai yang bertugas untuk melakukan registrasi yaitu? a. Dokter, ....... orang
b. Perawat, ....... orang
c. Bidan, ....... orang
d. Lainnya, sebutkan ...................................
....... orang
13 Pegawai yang bertugas untuk melakukan skrining yaitu? a. Dokter, ....... orang
b. Perawat, ....... orang
c. Bidan, ....... orang
d. Lainnya, sebutkan ...................................
....... orang
14 Kegiatan skrining yang dilakukan yaitu? (jawaban boleh e. Ukur tekanan darah
lebih dari satu) f. Ukur suhu tubuh
g. Ukur berat badan
h. Ukur saturasi oksigen
i. Ukur gula darah
j. Ukur kadar kolesterol
k. Ukur asam urat
l. Penyintas Covid-19
m. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
15 Pegawai yang bertugas untuk melakukan a. Dokter, ....... orang
vaksinasi/penyuntikan yaitu? b. Perawat, ....... orang
c. Bidan, ....... orang
d. Lainnya, sebutkan ...................................
....... orang
16 Apakah vaksinator telah melakukan pelatihan? a. Sudah dilakukan pelatihan kepada semua
vaksinator
b. Pelatihan belum dilakukan kepada semua
vaksinator
c. Belum ada vaksinator yang melakukan
pelatihan
Apabila ada pelatihan mohon dilampirkan
juga sertifikat pelatihannya apabila ada.
17 Penyelenggara pelatihan bagi vaksinator a. Dinas Kesehatan Provinsi
b. Dinas Kesehatan Kabupaten Wondama
c. Kementerian Kesehatan
d. Lainnya, sebutkan ……………………...
18 Di mana pembuangan limbah medis atas kegiatan vaksinasi a. Dikirimkan kembali ke Gudang
Covid-19? Farmasi/Gudang Vaksin Dinkes.
b. Dilakukan pengolahan dan pembuangan
sendiri oleh Fasyankes.
Penjelasan terlampir.
19 Alur pelayanan vaksinasi pada Fasyankes? Dijelaskan pada lampiran.
20 Apakah pelayanan vaksinasi Covid-19 mengganggu a. Ya
pelayanan kesehatan rutin lainnya di fasyankes? b. Tidak
Penjelasan terlampir.
Sosialisasi dan Edukasi
21 Apakah fasyankes melakukan kegiatan sosialisasi dan a. Ya
edukasi terkait vaksinasi Covid-19? b. Tidak
Penjelasan terlampir.
22 Apakah kegiatan sosialisasi dan edukasi tersebut diwajibkan a. Ya
oleh Pemkab Teluk Wondama kepada Fasyankes? b. Tidak
Penjelasan terlampir.
23 Siapa yang melakukan kegiatan sosialisasi dan edukasi a. Dinas Kesehatan Kabupaten
tersebut? (jawaban boleh lebih dari satu) b. Dinas Kominfo Kabupaten
c. Promkes pada fasyankes
d. Lainnya, sebutkan ...................................
 .................................................................
Penjelasan terlampir.
24 Bagaimana bentuk kegiatan sosialisasi dan edukasi tersebut? a. Pengumpulan massa
(jawaban boleh lebih dari satu) b. Digabung pada kegiatan lain pada
fasyankes (misal Posyandu)
c. Dari rumah ke rumah
d. Memberdayakan anggota TNI dan Polri
di Kampung
e. Memberdayakan tokoh masyarakat/adat
f. Memberdayakan tokoh agama
g. Memberdayakan relawan
h. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
25 Apa konten/materi sosialisasi dan edukasi yang a. Penularan COVID-19 dan siapa saja
disampaikan? (jawaban boleh lebih dari satu) kelompok berisiko tinggi tertular
COVID-19
b. Pentingnya tetap menjalankan 5 perilaku
kunci : pakai masker – jaga jarak – cuci
tangan pakai sabun dengan air mengalir,
mengurangi mobilitas dan menghindari
kerumunan (termasuk ketika telah
divaksinasi)
c. Informasi manfaat vaksinasi, keamanan
dan kualitas vaksin, serta hukum
vaksinasi dari sisi agama
d. Kontra narasi hoaks tentang vaksinasi
yang beredar di masyarakat
e. Upaya 3T (Test, Tracing, Treatment) atau
Tes, Telusur, Terapi yang dilakukan oleh
pemerintah
f. KIPI vaksinasi Covid-19
g. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
26 Apa media penyampaian sosialisasi dan edukasi tersebut? a. Televisi
(jawaban boleh lebih dari satu) b. Radio
c. Baliho
d. Spanduk
e. Leaflet/Brosur
f. Koran
g. Telepon
h. SMS
i. Media sosial (misalnya facebook, twitter,
instagram, dan lain-lain)
j. Aplikasi perpesanan (misalnya whatsapp,
telegram, messenger, dan lain-lain)
k. Penyampaian lisan
l. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
27 Kapan kegiatan sosialisasi dan edukasi terkait vaksinasi a. Rutin, sebanyak ...... kali per bulan
Covid-19 tersebut dilakukan? (jawaban boleh lebih dari satu) b. Sebelum hari pelaksanaan vaksinasi
 c. Pada hari H vaksinasi sebelum kegiatan
dimulai
d. Setelah vaksinasi saat observasi pasca
vaksin dilaksanakan
e. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
28 Berapa kali pelaksanaan kegiatan sosialisasi dan edukasi .......... kali
terkait vaksinasi Covid-19 tersebut yang telah dilakukan? Dokumentasi terlampir.
Pemantauan KIPI
29 Apakah terdapat SOP kegiatan pemantauan dan a. Ada
penanggulangan KIPI pada fasyankes? b. Tidak ada
Apabila ada SOP agar dilampirkan.
30 Apakah fasyankes/personel pada fasyankes termasuk dalam a. Tidak
Pokja KIPI Kabupaten Teluk Wondama? b. Ya, sebagai ..............................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
31 Bagaimana bentuk kegiatan pemantauan dan a. Skrining kesehatan calon penerima
penanggulangan KIPI pada fasyankes? (jawaban boleh lebih vaksin
dari satu) b. Observasi setelah penyuntikan vaksin
selama .....................................................
c. Pelaporan kegiatan melalui
https://keamananvaksin.kemkes.go.id/
d. Pemberian pengobatan dan perawatan
e. Pemberian santunan
f. Lainnya, sebutkan....................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
32 Berapa lama pemantauan KIPI oleh fasyankes? a. Kurang dari 1 x 24 jam, sebutkan
.................................................................
b. 1 x 24 jam
c. 2 x 24 jam
d. 3 x 24 jam
e. 4 x 24 jam
f. Lebih dari 5 x 24 jam, sebutkan
.................................................................
33 Apakah jika terdapat KIPI ringan yang dapat ditangani a. Ya
Fasyankes dalam waktu 30 menit (sebelum penerima vaksin b. Tidak
pulang), KIPI tersebut tetap dilaporkan?
34 Apakah pada fasyankes terdapat KIPI yang sedang/telah a. Ada
selesai dipantau? b. Tidak ada
Penjelasan terlampir.
Pelaporan
35 Apakah terdapat SOP kegiatan pelaporan terkait vaksinasi a. Ada
pada fasyankes? b. Tidak ada
Apabila ada SOP agar dilampirkan.
36 Apakah fasyankes membuat laporan terkait vaksinasi? a. Tidak
b. Ya
Penjelasan terlampir.
37 Bagaimana bentuk laporan yang dibuat oleh fasyankes? a. Laporan formal
 b. Laporan pencatatan manual
c. Tidak membuat laporan khusus, hanya
menginput data pada aplikasi saja
d. Lainnya, sebutkan....................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
Monitoring dan Evaluasi
38 Apakah terdapat SOP kegiatan monitoring dan evaluasi a. Ada
terkait vaksinasi pada fasyankes? b. Tidak ada
Apabila ada SOP agar dilampirkan.
39 Apakah fasyankes melakukan monitoring dan evaluasi a. Tidak
terkait vaksinasi pada fasyankes? b. Ya
Penjelasan terlampir.
40 Siapa yang terlibat dalam pelaksanaan monitoring dan a. Inspektorat
evaluasi terkait vaksinasi pada fasyankes? b. Dinkes
c. Internal fasyankes, sebutkan ....................
.................................................................
d. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
41 Apakah hasil monitoring dan evaluasi telah ditindaklanjuti a. Ya
oleh fasyankes? b. Tidak
Penjelasan terlampir.
Aplikasi
41 Aplikasi apa saja yang digunakan dalam pelaksanaan a. Aplikasi SMILE
vaksinasi? b. Aplikasi Sistem Manajemen Distribusi
Vaksin (SMDV)
c. Aplikasi Biotracking
d. Situs web portal permintaan alokasi
vaksin
e. Aplikasi PCare
f. Pelaporan KIPI:
https://keamananvaksin.kemkes.go.id/
g. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
42 Waktu penginputan aplikasi terkait distribusi vaksin? a. Langsung diinput sesaat setelah distribusi
vaksin diterima
b. Tidak langsung diinput sesaat setelah
distribusi vaksin diterima namun tetap
diinput pada hari itu
c. Penginputan melewati hari penerimaan
vaksin
43 Waktu penginputan aplikasi terkait data registrasi saat a. Langsung diinput saat registrasi, saat
vaksinasi, pelaksanaan skrining, dan pelaksanaan vaksinasi? skrining, dan saat pelaksanaan vaksinasi
b. Tidak langsung diinput saat registrasi,
saat skrining, dan saat pelaksanaan
vaksinasi namun tetap diinput pada hari
itu.
c. Penginputan melewati hari penerimaan
vaksin.
 d. Menggunakan pencatatan manual dan
selanjutnya diinput pada hari itu setelah
selesai pelaksanaan vaksinasi
e. Lainnya, sebutkan………………………
.................................................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
44 Apakah terdapat kendala dalam penggunaan aplikasi- a. Ya, yaitu .................................................
aplikasi di atas? .................................................................
.................................................................
.................................................................
b. Tidak
Penjelasan terlampir.
Informasi Tambahan
45 Permasalahan-permasalahan yang dihadapi fasyankes dalam a. Jaringan internet yang tidak lancar dan
pelaksanaan vaksinasi (jawaban dapat dipilih lebih dari 1) stabil.
b. Jaringan listrik yang kurang baik.
c. Data penerima vaksin tidak sesuai.
d. Mengumpulkan minimal 10 orang untuk
pelaksanaan vaksin.
e. Adanya hoax terkait vaksinasi Covid-19
f. Lainnya, sebutkan ...................................
.................................................................
Penjelasan terlampir.
46 Mohon masukan Bapak/Ibu atas pengelolaan vaksinasi oleh Pemerintah
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

...................., ..... Agustus 2021

Mengetahui, Dibuat Oleh
Kepala Puskesmas/Direktur RSUD Koordinator Vaksinasi Covid-19

..................................................... .....................................................
NIP .................................................. NIP ..................................................