Surabaya, 26 Juli 2023

Perihal : Permohonan Izin Tidak Mengikuti Pembinaan

Lampiran : 3 Lembar

Kepada Yth.
Kepala Program Beasiswa Aktivis Salman
Firda Syafriyanti, M. Psi.
Rumah Amal Salman ITB

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Moch. Ardhan Khamdan Yuafi Afandi

Anggota : Awardee Beasiswa Aktivis Salman 2022/2023
Perguruan Tinggi : Universitas Airlangga (Teknik Lingkungan)

Dengan ini mengajukan permohonan izin tidak dapat mengikuti Kegiatan Pembinaan Beasiswa
Aktivis Salman Periode Juli 2023 secara luring, dikarenakan:

1. Persiapan Yudisium Universitas Airlangga;

2. Bersamaan dengan Kegiatan Diklat Dan Rapat Kerja Remaja Masjid Taqwiyatul
Muslimin Surabaya (diamanahi sebagai Ketua Organisasi).

Oleh karena itu, kami mohon maklum atas halangan tersebut. Bersama ini kami lampirkan bukti:

1. Berkas-berkas yang perlu dipersiapkan untuk Yudisium dan tanggal maksimal

pengumpulan berkas;
2. Susunan Organisasi dan Kepanitiaan Remaja Masjid Taqwiyatul Muslimin.

Demikian surat izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan pemberian izin tidak mengikuti
kegiatan pembinaan tersebut kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Moch. Ardhan K. Y. A.
Lampiran I

Berkas Persyaratan Yudisium terbaru tahun 2022/2023::

1. Formulir data Lulusan
2. SOP Terakhir
3. Bebas RBC
4. Bebas Alat dan Lab
5. ELPT wajib Pusba atau nilai MABA disertai Bukti
6. Abstrak Skripsi (Indonesia-Inggris)
7. Lembar pengesahan Skripsi
8. Tanda Bukti Foto (untuk ijasah)
9. Foto copy ijasah Terakhir
10. Draft Nilai yang sudah ada ttd
11. KHS Terakhir
12. Bebas Perpustakaan kampus C
13. Sertifikat PPKMB (S1)
14. Bukti Publikasi Jurnal (S2 dan S3)
15. FC KTP (link Prodi)
16. Data Mahasiswa (link Prodi)
17. E Jurnal khusus S1 (link Prodi)
18. SKP/KRP (jumlah kegiatan dan nilai)
19. Lembar persetujuan menjilid dan menggandakan naskah skripsi (prodi)

Berkas-berkas tersebut dikirimkan lewat link subbag Akademik http://bit.ly/yudisium_fst atau

kirim email (syaratyudisium@gmail.com), dan link prodi
https://bit.ly/yudisium_departemen_biologi paling lambat tanggal 2 Agustus 2023.
 REMAJA MASJID
TAQWIYATUL MUSLIMIN
Jl. Gresik Gadukan No. 168 Telp. 087851040248
SURABAYA

Susunan Pengurus Remaja Masjid Taqwiyatul Muslimin

Masa Khidmat 2021 - 2024

Penasehat : 1. H.M. Mansyur, S. Ag.

2. Ust. Ishaq Yaqin
Ketua : Moch. Ardhan K. Y. A.
Sekretaris 1 : Yunita Eka Verani
Sekretaris 2 : Linta Rahmawati
Bendahara 1 : Akhmad Al-Akbar
Bendahara 2 : Anisa Barokah
Divisi Dakwah Divisi Kaderisasi Divisi Humas & Media
 Miftahul Lutfi  Moch. Arfi R.  Dimas Chustiawan
 Jasmin Aida Z  Reza Azahra  Adinda Eki N
 Rafiul Anam  Moch. Rizal A  M. Firmansyah
 Ferry Ardhiansyah  Bima Nawa A  M. Izzamudin
 Raditya Ibnu Pratama  Andien C  Fikri A. H
 Syirin Annisa  Mardareta Andi N.  Tendhi A.
 Adika Marzuki I  Deden Tri Irawan  Allisa Rafa Naya
 Fitri Arum Ningsih  Naufal Rafi R
 Ahmad Ainul Yaqin

Divisi B.U.M.R Divisi Inventarisasi & Perlengkapan

 M. Yoga F.  M. Yusuf B. U., S. Ak.
 Putri Della I  Tasya Ayu S
 Gilang A. P.  Muhammad Salman A
 Andini Mahesa N  Alfinudin S. R
 Putri Yuniar S  M. Keisha E. F
 Aditya Prayoga  Yudho Bintang
 Danang Panca  S. Nuraini
 Arbyrify Novan F

Surabaya, 22 Agustus 2021

Moch. Ardhan K. Y. A. Yunita Eka Verani

Ketua Sekretaris