FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE

No. Dokumen FRM/INEV/002

SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Tanggal Pengajuan User : 18 April 2022

Nama : Weri Astomo,S.Kep
NIP : 19870904 201101 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Nama Fasyankes/Dinkes : Puskesmas
Kode Fasyankes/Dinkes : 1705
Kategori User* : Puskesmas
Alamat : Jl Mayjen Sutoyo KM 49, Kec Seluma
Kabupaten/Kota : Seluma
Provinsi : Bengkulu
No. Telepon Fasyankes/Dinkes :

Permohonan : Permohonan User Aplikasi SISRUTE

Tujuan Penggunaan : Untuk dapat melakukan rujukan pasien atau monitoring evaluasi aplikasi
SISRUTE
Daftar Permohonan User

NO Nama NIK No HP Aktif Email

1 Weri Astomo,S.Kep 1705080409870001 082281678484 weritomtom@gmail.com
2 Desy melyanti.A.Md.Keb 1705026812760003 085273124011 desymelyanti8@gmail.com
3 Ani Lestari A.Md.Keb 1705085710900001 085379198884 Aniy.lestari@gmail.com
4 Trisdianita SST 1705085701940001 082185958592 dianitatris@gmail.com

Pemohon,

(Weri Astomo,S.Kep)
Nip. 19870904 201101 1 003
Menyetujui,

Atasan Pemohon
Jabatan

(Hartito,SKM,ST)
NIP. 19750717 199602 1 004

*) Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PERMOHONAN USER SISRUTE
No. Dokumen FRM/INEV/002
SETDITJEN PELAYANAN KESEHATAN
Versi 1
Tanggal 15 Februari 2022

Keterangan:
1. User aplikasi SISRUTE hanya digunakan untuk satu pengguna, tidak bisa digunakan untuk pengguna lain walaupun
dalam satu fasyankes
2. Dokumen ini dilampirkan pada saat mengisi form registrasi user/akun aplikasi SISRUTE
3. Apabila ada penyalahgunaan dalam penggunaan SISRUTE seperti pendelegasian username dan password, maka
Kementeraian Kesehatan berhak melakukan pemblokiran user tersebut

CONTOH PENGISIAN FORM