SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MATARAM

NOMOR : 094 /PKM-M/Kep/V/2015

TENTANG
KEWAJIBAN PETUGAS PELAYANAN MENULISKAN LENGKAP
DALAM REKAM MEDIS PASIEN

KEPALA PUSKESMAS MATARAM

Menimbang : a. bahwa untuk menghindari kesalahan atau tertukarnya dokumen identitas pasien
maka dipandang perlu membuat rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien
yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting
untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penangan, tindakan medis
dan lainnya;

b. bahwa masyarakat berhak mendapatkan informasi dan pelayanan kesehatan yang

bermutu sesuai dengan standar operasional dan prosedur (SOP) pelayanan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan huruf

b diatas perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Perlindungan
Konsumen;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 Tahun 2008, Tentang
Rekam Medis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014, Tentang
Pusat Kesehatan masyarakat ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MATARAM TENTANG KEWAJIBAN

PETUGAS PELAYANAN MENULISKAN LENGKAP DALAM REKAM
MEDIS PASIEN;

Kesatu : Mewajibkan kepada petugas pelayanan kesehatan (dokter, dokter gigi dan atau perawat
yang sudah mendapatkan pelatihan khusus (POSR) di lingkup Puskesmas Mataram
untuk menulis/mengisi secara lengkap dalam Rekam Medis pasien semua hasil
pemeriksaan umum, pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan dan atau pengobatan
yang diberikan kepada pasien, seperti formulir terlampir pada keputusan ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Kedua : Dalam Formulir Rekam Medis pasien, petugas pelayanan kesehatan wajib mengisi data
biologis, meliputi: identitas, anamnase, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnose penyakit, pengobatan, tindakan keperawatan, edukasi dan informasi;

Ketiga : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya Keputusan ini dibebankan
pada Dana Operasional Puskesmas Mataram atau sumber dana lain yang sah.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Mataram
Pada tanggal : 4 Mei 2015
KEPALA PUSKESMAS MATARAM

H. Turmuji
 Lampiran : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MATARAM NOMOR :
094 /PKMM/Kep/V/2015 TENTANG KEWAJIBAN PETUGAS PELAYANAN
MENULISKAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS PASIEN

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

PUSKESMAS MATARAM

KARTU RAWAT JALAN

NO. RM : …………………………………………………. Riwayat Alergi :

Nama : …………………………………………. Jenis Kelamin : L / P

Nama KK : …………………………………………. Umur /Tgl lahir : …………………………….
Pekerjaan : …………………………………………. Agama : ……………………………
Pendidikan : …………………………………………. Status Perkawinan:…………………………….
Alamat : ………………………………………….. Jaminan Kesehatan : UMUM / PBI / NON PBI
………………………………………….. No. Telp / HP : …………………………..
No. Tanggal Anamnesa/ Diagnosa Tindakan/Terapi Paraf
Pemeriksaan (ICDX)