FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

UPT PUSKESMAS TEMBUKU II

Unit : Tahun : 2023

Bulan :

6 Langkah Cuci
Nama Petugas Tangan Moment
No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
dr. Ida Ayu Alit
1
Juwitashanti
Ni Nyoman Rustihati,
2
A.Md.Keb
Ns. I Dewa Nyoman Oka
3
Banjar, S.Kep
Ni Luh Putu Suastini,
4
A.Md.Keb
Ni Kadek Ariningsih,
5
A.Md.Keb
Ns. Putu Dyah Kartika
6
Yanti, S.Kep
Ida I Dewa Agung Ayu
7
Santika Dewi, A.Md.Kep
8 Ni Luh Sri Cahyuni,
A.Md.Keb
9 Ni Made Noviyani,
A.Md.Keb
10 Ns. I Wayan Adi Parwata,
S.Kep
11 Ni Luh Lusi Triani,
A.Md.Keb
12 Ni Kadek Rai Nidayani
A.Md.Keb
13 Ni Luh Yesi Rukmana Dewi,
A.Md.Keb
14 Ni Luh Putu Rika
Swandewi, A.Md.Keb
15 Ni Nyoman Reni Artini,
A.Md.Keb
16 Sang Ayu kadek Dita
Yuliani, A.Md.Keb
Keterangan 1. Tuang cairan handrub/ air pada telapak tangan 1. Sebelum kontak
kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan dengan pasien
secara lembut dengan arah memutar 2. Sebelum mela-
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan kukan tindakan
secara bergantian aseptik
3. Sesudah kontak
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih dengan pasien
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan 4. Sesudah meme-
posisi saling mengunci gang alat di ling-
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian kungan pasien
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian 5. Sesudah terpapar
gosok perlahan cairan tubuh
pasien

Penanggung Jawab Unit

(……………………………….…)
 FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE
UPT PUSKESMAS TEMBUKU II

Unit : Tahun : 2023

Bulan :

6 Langkah Cuci
Nama Petugas Tangan Moment
No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
1 Ni Ketut Siarni, A.Md.Keb
Luh Made Ary Noviani,
2
A.Md.Keb
Ni Made Ayu Pulasari,
3
A.Md.Keb
Putu Devy Ramita Kusuma
4
Dewi, A.Md.Keb
I Putu Wahyu Adnyani
5
Parta, A.Md.Keb
Ni Nengah Adiwiratni,
6
A.Md.Keb
Keterangan 1. Tuang cairan handrub/ air pada telapak tangan 1. Sebelum kontak
kemudian usap dan gosok kedua telapak tangan dengan pasien
secara lembut dengan arah memutar 2. Sebelum mela-
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan kukan tindakan
secara bergantian aseptik
3. Sesudah kontak
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih dengan pasien
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan 4. Sesudah meme-
posisi saling mengunci gang alat di
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara bergantian lingkungan
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian pasien
gosok perlahan 5. Sesudah
terpapar cairan
tubuh pasien

Penanggung Jawab Unit

(……………………………….…)

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

 UPT PUSKESMAS TEMBUKU II

Unit : Tahun : 2023

Bulan :

6 Langkah Cuci
Nama Petugas Tangan Moment
No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
dr. Ida Ayu Diah Pramita
1
Kurnia Dewanti, S.Ked
dr. Ida Ayu Alit
2
Juwitashanti
3 Ni Ketut Siarni, A.Md.Keb
Luh Made Ary Noviani,
4
A.Md.Keb
Ni Made Ayu Pulasari,
5
A.Md.Keb
Putu Devy Ramita Kusuma
6
Dewi, A.Md.Keb
I Putu Wahyu Adnyani
7
Parta, A.Md.Keb
Ni Nengah Adiwiratni,
8
A.Md.Keb
Keterangan 1. Tuang cairan handrub/ air pada telapak 1. Sebelum kontak
tangan kemudian usap dan gosok kedua dengan pasien
telapak tangan secara lembut dengan arah 2. Sebelum mela-
memutar kukan tindakan
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan aseptik
secara bergantian 3. Sesudah kontak
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih dengan pasien
4. ujung jari secara bergantian dengan posisi 4. Sesudah meme-
saling mengunci gang alat di
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara lingkungan
bergantian pasien
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan 5. Sesudah
kemudian gosok perlahan terpapar cairan
tubuh pasien

Penanggung Jawab Unit

(……………………………….…)
‘

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

 UPT PUSKESMAS TEMBUKU II

Unit : Tahun : 2023

Bulan :

6 Langkah Cuci
Nama Petugas Tangan Moment
No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
dr. Ida Ayu Diah Pramita
1
Kurnia Dewanti, S.Ked
dr. Ida Ayu Alit
2
Juwitashanti
I Dw. A. A. Diah Adhi
3
Utami, A.Md.Kep
Ns. W. Duarsa S.
4
Budidilaga, S.Kep
Luh Made Naryadnyani,
5
A.Md.Kep
Ni Wayan Murdiani,
6
A.Md.Kep
Ns. Anak Agung Ayu Sri
7
Adnyani, S.Kep
Ni Wayan Rusniasih,
8
A.Md.Kep
I Ketut Gede Jana Artha,
9
S.Kep
Keterangan 1. Tuang cairan handrub/ air pada telapak tangan 1. Sebelum kontak
kemudian usap dan gosok kedua telapak dengan pasien
tangan secara lembut dengan arah memutar 2. Sebelum mela-
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan kukan tindakan
secara bergantian aseptik
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih 3. Sesudah kontak
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan dengan pasien
posisi saling mengunci 4. Sesudah meme-
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara gang alat di
bergantian lingkungan
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian pasien
gosok perlahan 5. Sesudah
terpapar cairan
tubuh pasien

Penanggung Jawab Unit

(……………………………….…)

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

UPT PUSKESMAS TEMBUKU II
Unit : Tahun : 2023
Bulan :

6 Langkah Cuci
Nama Petugas Tangan Moment
No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
dr. Ida Ayu Diah Pramita
1
Kurnia Dewanti, S.Ked
dr. Ida Ayu Alit
2
Juwitashanti
Luh Made Ary Noviani,
3
A.Md.Keb
Anak Agung Gede Eka
4
Wirama, A.Md.Kep
Sang Ayu Kompiang
5
Krismawati, A.Md Keb
Keterangan 1. Tuang cairan handrub/ air pada telapak tangan 1. Sebelum kontak
kemudian usap dan gosok kedua telapak dengan pasien
tangan secara lembut dengan arah memutar 2. Sebelum mela-
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan kukan tindakan
secara bergantian aseptik
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih 3. Sesudah kontak
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan dengan pasien
posisi saling mengunci 4. Sesudah meme-
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara gang alat di
bergantian lingkungan
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan pasien
kemudian gosok perlahan 5. Sesudah
terpapar cairan
tubuh pasien

Penanggung Jawab Unit

(……………………………….…)

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

UPT PUSKESMAS TEMBUKU II

Unit : Tahun : 2023

Bulan :

6 Langkah Cuci
Nama Petugas Tangan Moment
No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5

1 drg. I Wayan Suweta, M.Si

2 drg. I Putu Swena Adi Putra

drg. Komang Riya Laksmi

3
Dewi, S.KG

4 Denik Virgatama, A.Md.Kes

Keterangan 1. Tuang cairan handrub/ air pada telapak tangan 7. Sebelum kontak
kemudian usap dan gosok kedua telapak dengan pasien
tangan secara lembut dengan arah memutar 8. Sebelum mela-
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan kukan tindakan
secara bergantian aseptik
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih 9. Sesudah kontak
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan dengan pasien
posisi saling mengunci 10. Sesudah
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara meme- gang
bergantian alat di
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian lingkungan
gosok perlahan pasien
11. Sesudah
terpapar cairan
tubuh pasien

Penanggung Jawab Unit

(……………………………….…)

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

UPT PUSKESMAS TEMBUKU II

Unit : Tahun : 2023

Bulan :
 6 Langkah Cuci
Nama Petugas Tangan Moment
No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5
Pande Kadek Widiana
1
Putra, A.Md.AK
Ni Ketut Nik Lestari,
2
A.Md.AK
I Dw. A. A. Ratih Novita
3
Dewi, A.Md.AK
Keterangan 1. Tuang cairan handrub/ air pada telapak tangan 1. Sebelum kontak
kemudian usap dan gosok kedua telapak dengan pasien
tangan secara lembut dengan arah memutar 2. Sebelum mela-
2. Usap dan gosok juga kedua punggung tangan kukan tindakan
secara bergantian aseptik
3. Gosok sela-sela jari tangan hingga bersih 3. Sesudah kontak
4. Bersihkan ujung jari secara bergantian dengan dengan pasien
posisi saling mengunci 4. Sesudah meme-
5. Gosok dan putar kedua ibu jari secara gang alat di
bergantian lingkungan
6. Letakkan ujung jari ke telapak tangan kemudian pasien
gosok perlahan 5. Sesudah
terpapar cairan
tubuh pasien

Penanggung Jawab Unit

(……………………………….…)