Pada hari ini Senin, tanggal Delapan Belas, bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, bertempat
di SDN PUNGGUR KEC. PURWOSARI
Yang bertanda tangan di bawah ini , Kami yang mewakili orang tua/ wali murid baru kelas 1 :
1. Nama : Terlampir
Alamat : Desa Punggur, Kec. Purwosari
Orang tua / wali dari :
(Selanjutnya disebut pihak pertama)
Demikian berita acara ini dibuat secara sadar dan penuh tanggung jawab tanpa paksaan
dari pihak manapun juga.