PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS MANANGGU M.Petabuhan Pratave Perikanan Kee. Mananygqn Kole Pos 96265 (AT KETERANGAN RA\ P Nomor 812 / PKM-MNG/ 31 / 1X7 2023 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Puskesmas Mananggu Nama MeZAKLYVAMDARAIAT, NIP Dengan ini menerangkan bahwa Nama = RISPAN PAUS Umur 51 TAHUN Jenis Kelamin _: Perempuan Alamat Desa Kramat , Kec. Mananggu, Bahwa yang bersangkutan benar-benar di rawat inap di Puskesmas Sejak Tal 29 September Sampai dengan Sekarang Demikian surat keterangan ini dibuat untuk di gunakan sepertunya, Mananggu,.30 September 2023 ©" Pemer Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO KECAMATAN MANANGGU DESA KERAMAT Jin. SMR, Keramat-Mar anne, Kode Pos 9653: SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : 140/Ds.Krmt /MNG/424/1X/2023 1 Desa Keramat Keen Yang bertanda tangan dibawah ini Kepa gu Kabupaten Boalemo Provinsi Gorontalo, dengan ini menerangk Nomor Kartu Keluarga : 7502051612070028 NIK + 750205 1605690001 Nama NASIR ALBAKIR ‘Tempat & Tel. Lahir — : PAGUAT, 16 - 05 - 1969 Jenis Kelamin : Laki - Laki Pekerjaan : Nelayan/Perikanan Alamat : Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo Bahwa nama sebagaimana tersebut diatas adalah benar penduduk Desa Keramat Kecamatan Mananggu Kabupaten Boalemo yang tergolong—keluarga tidak mampu/berekonomi lemah, dengan tanggungan sebagai berikut | wo NIK Nama LeNGKap | TPMPAT TCH up| ceruanca | KET [| 7502056212720001 | ispaw PaUS | 99 "IBM yo, | P I ae : Salilama, 7 |_2. | 7502052312960001 | ANWAR ALBAKIR | 99 °"43' 1996 | Anak I3. 7s Kramat, nal 3. | 7502052412120001 | MOHAMAD JIMI | 4449 9912 | © Anak: Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar dan untuk digunakan sebagaimana perlunya. Keramat, 29 September 2023 KARIM ASMU, @ Dipindai dengan CamScannerNIK Nama Tempat/T gi Lahir Jenis Kelamin Alamat RTRW KelDesa Kecamatan Agama Status Perkawinan: KAWIN Pekenaan Kewarganegaraan: WNI Berlaku Hingga PROVINSI GORONTALO KABUPATEN BOALEMO ?S50e0S5bele?eooo1 RISPAN PAUS PAGUAT, 22-12-1972 : PEREMPUAN GolDarah_ : AB+ »DUSUN | KRAMAT = -KERAMAT -MANANGGU SLAM » MENGURUS RUMAH TANGGA + 22-12-2017 @ Dipindai dengan CamScannerrooormurioe we. ?502051612070028 DUSUNT DosalKelurahan : KRAMAT RTIRW + Kecamatan MANANGGU INDONESIA _Kode Pos 36352 KabupatenKola : BOALEMO Proms GORONTALO Nama Lengkap a NASIR ALBAKIR IRISPAN PAUS [ANWAR ALBATR IMOHAIAD JI Joris Kolamin @ a. 7502050508000 Wacuan NIK Tanggar Lahie cy Tempat Lani o Pendidikan o Jenis Pekerjaan o olongan] Darah o 7502056212720001 [rentwoumlrngunt 7502052312060001 Jossian 7592082412120001 [antaw ‘Status Tanggal Perkewina ‘Status Hubungan haw Dokumen inigrash ‘Nama Orang Tua wanan| Dalam Keluarga_|Kewarganegaraan} as Dalam Keluarg: rganegs No. Paspor_[ No. KITAP aan = (10) a 113) a 0) (5) (16) 7 TS ALBA ismaiL PaUS NASIR ALBA Paik BU. ana FOTO RUKWIN NK RISPAN PAJS ISALRIA HASAN KEPALA KELUARGA, Dikeluarkan Tanggal oe Nh SIR ALBAKIR TangarvCap Jompol KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN, DAN PENCATATAN SIPIL Hae teat NIP, 196907247994041001 Dokumen ini tian atandatangani secaraelektonik menggunakan serial eleKronk yang dterbtkan oleh Bala Sertiikasi Elektron (BSF, BSEN Tans KARTU KELUARGA G Dipindai dengan CamScanner