PT.

Chaka Tunggal Perkasa

Nomor : 10/PT.CTP/PTKK/MTP-II/2023 Martapura, 01-02-2023

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Penghapusan/Pencabutan/Pergantian*)
Tenaga Kerja Konstruksi

Kepada Yth.
Ketua Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
di-
Jakarta
Dengan Hormat,
Bersama surat ini, kami mohon kiranya dapat dilakukan peghapusan/pencabutan/penggantian Tenaga
Kerja Konstruksi atas nama:

Nama : SUJA HARIYANTO, IR

NIK KTP : 6372022808680009
NPWP : 71.867.379.1-732.000
Alamat : Komp. Bumi Ulin KM. 28 RT 032 RW 005 Kel. Guntung Manggis Kec.
Landasan Ulin Kota Banjarbaru Prov. Kalimantan Selatan
Nomor Registrasi : 1.2.202.3.155.29.1042891
Kualifikasi : Jalanp
Jabatan : PJT/PJK/PJKS/Tenaga Ahli Tetap*)

Karena kami sudah:

Tidak bekerja lagi pada perusahaan PT/CV Fajar Karya Utama
Tidak menjabat sebagai : PJT/PJK/PJKS/Tenaga Ahli Tetap*) pada perusahaan PT/CV
Fajar Karya Utama
Tidak pernah bekerja pada perusahaan PT/CV Fajar Karya Utama
(berikan tanda √ pada kotak untuk pilihan yang sesuai)
Terlampir kami sampaikan dokumen pendukung atas permohonan penghapusan/ pencabutan/
penggantian Tenaga Kerja Konstruksi ini:
1. Copy KTP
2. Copy NPWP
3. Copy ijazah
4. Copy SKK
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih
Martapura, 01-02-2023

Ir. Suja Hariyanto

PT. CHAKA TUNGGAL PERKASA - Email :chakatunggalperkasa@gmail.com

Alamat : Jl. Menteri Empat No.52 Martapura Kab. Banjar – Kalimantan Selatan Tlp. (0511) 6750139
 PT.Chaka Tunggal Perkasa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUJA HARIYANTO, IR

NIK KTP : 6372022808680009
Tempat, tanggal lahir : Hulu Sungai Utara, 28-08-1968
Alamat : Komp. Bumi Ulin KM. 28 RT 032 RW 005 Kel. Guntung Manggis Kec.
Landasan Ulin Kota Banjarbaru Prov. Kalimantan Selatan
Jabatan dalam Badan Usaha : PJK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya benar bekerja penuh waktu sebagai PJK/ PJSKBU pada
Badan Usaha:

Nama : PT. Chaka Tunggal Perkasa

Alamat : Jl. Menteri Empat No.52 Martapura Kab. Banjar – Kalimantan Selatan

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Martapura, 01-02-2023

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Gusti Sartika Yulianty Ir. Suja Hariyanto

(Direktur Utama)

PT. CHAKA TUNGGAL PERKASA - Email :chakatunggalperkasa@gmail.com

Alamat : Jl. Menteri Empat No.52 Martapura Kab. Banjar – Kalimantan Selatan Tlp. (0511) 6750139
 PT.Chaka Tunggal Perkasa

SURAT PERNYATAAN
Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil dan Perikatan Kerja

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SUJA HARIYANTO, IR

NIK KTP : 6372022808680009
Tempat, tanggal lahir : Hulu Sungai Utara, 28-08-1968
Alamat : Komp. Bumi Ulin KM. 28 RT 032 RW 005 Kel. Guntung Manggis Kec.
Landasan Ulin Kota Banjarbaru Prov. Kalimantan Selatan
Jabatan dalam Badan Usaha : PJK

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bukan / tidak menjabat sebagai pegawai negeri sipil dan benar
bekerja penuh waktu sebagai Penanggung Jawab Kualifikasi (PJK) pada badan usaha:

Nama : PT. Chaka Tunggal Perkasa

Alamat : Jl. Menteri Empat No.52 Martapura Kab. Banjar – Kalimantan Selatan

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di
pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Martapura, 01-02-2023

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Gusti Sartika Yulianty Ir. Suja Hariyanto

 Diisi oleh Direksi / Penaggung Jawab Badan Usaha / Penanggung Jawab Teknis / Penanggung Jawab
Klasifikasi / Tenaga Ahli Tetap
 Khusus untuk Penanggung Jawab Teknis dan Klasifikasi wajib diketahui oleh Direktur Utama/
Penanggung Jawab Badan Usaha

PT. CHAKA TUNGGAL PERKASA - Email :chakatunggalperkasa@gmail.com

Alamat : Jl. Menteri Empat No.52 Martapura Kab. Banjar – Kalimantan Selatan Tlp. (0511) 6750139