PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PENGKAJIAN AWAL Label Identitas

UPTD PUSKESMAS Pasien Nama :

PASIEN RAWAT JALAN L/P
CIKIDANG Tgl. Lahir :
Jl. Raya Cikidang Km 19 Alamat :
KecamatanCikidang Kab. Sukabumi (DIISI DOKTER) No. RM :

UNIT : …………………………………… Tanggal : ……………………………. Jam...........WIB

FORM ISIAN

DOKTER ANAMNESIS (S)

1. Keluhan Utama …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....…………………………….
2. Riwayat Penyakit Sekarang …………
………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Riwayat Penyakit Terdahulu …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga ……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O)

1. Keadaan Umum : Normal Abnormal (………)
2. Kepala : Normal Abnormal (………)
(………)
3. Mata : Normal Abnormal
(………)
4. Leher : Normal Abnormal
(………)
5. THT : Normal Abnormal (………)
6. Paru : Normal Abnormal (………)
7. Jantung : Normal Abnormal (………)
8. Abdomen : Normal Abnormal (………)
9. Extremitas : Normal Abnormal (………)
10. Kulit : Normal Abnormal (………)
11. …………………… : Normal Abnormal (………)

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O)

TD: N: RR: S:

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P)

DIRUJUK : GIZI SANITASI TB/KUSTA LAIN2 ……………………….……..

EDUKASI PASIEN Penerima Informasi

Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga
mengenai Hasil pemeriksaan
Tindakan medis, pengobatan dan resikonya
Komplikasi yang mungkin terjadi ( Nama & Tanda Tangan)

Nama & Tanda Tangan Dokter

( …………………………………………. )
UNIT : ………………………………………………………… Tanggal : …………………………………. Jam........................WIB

Form Isian PERAWAT/BIDAN Auto anamnesis Allo anamnesis dengan : ………………………….

1. Keluhan Utama ……………………………………………………….. 8. ASESMEN NYERI (Untuk pasien dewasa atau anak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang …………………………………... yang mampu berkomunikasi)
……………………………………………………………….………………… Apakah pasien merasakan nyeri ?
3. Riwayat Kesehatan Dahulu Ya Tidak
Hipertensi Hepatitis Jantung Pencetus : ………………………………………………………………
Diabetes TB Paru Ginjal Kualitas : Tekanan Terbakar Melilit
Oname di RS............................X Tertusuk. Diiris
Lain-lain …………………………………. Mencengkeram
4. Riwayat Alergi Ada Tidak Lokasi : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………. Skala..................................(berdasarkan skala nyeri)
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien
anak) Spontan Operasi. Di RS …………..…..
Cukup bulan Kurang bulan BB Lahir
…….…gr
Panjang badan lahir
...........................................
cm
Riwayat vaksinasi dasar BCG. Hepatitis
DPT Campak Polio
Waktu : Intermitten Hilang timbul
Lanjutan : …………………………………………..
Kebiasaan : Rokok Ya Tidak
9. ASESMEN RESIKO JATUH (GET UP AND GO)
Alkohol Ya Tidak
a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan
Obat tidur Ya Tidak
Duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak
Olahraga Ya Tidak
seimbang (sempoyongan / limbung)
6. TANDA VITAL
Ya Tidak
 Tensi : mmHg Nadi : x/m
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
 RR : x/m BB : Kg
meja atau benda lain sebagai penopang saat
 Suhu : C TB :
akan duduk?
cm IMT :
Ya Tidak
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN
Pengetahuan tentang penyakit ini
: Tidak tahu Tahu No Hasil Kajian Penialian / Pengkajian
Perawatan / tindakan yang dilakukan : 1. Tidak Beresiko Tidak Ditemukan Point
Mengerti Tidak mengerti (A) dan (B)
Adakah keyakinan / pantangan ? 2. Resiko Rendah Ditemukan pada
Tidak ada Ada salah satu point (A)
Jelaskan : dan (B)
Kendala komunikasi : Tidak ada Ada 3. Resiko Tinggi Ditemukan point (A)
Jelaskan : dan (B)
Yang Merawat di rumah : Tidak ada Ada
Jelaskan :
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Bersihkan jalan nafas tidak efektif Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
Perubahan nutrisi kurang / lebih cairan Menganjurkan pasien untuk makan teratur
Keseimbangan cairan & elektrolit Menganjurkan pasien untuk minum hangat
Gangguan komunikasi verbal Menganjurkan pasien untuk minum lebih kurang 8
Pola nafas tidak efektif gelas
Resiko infeksi / sepsisgangguan integritas kulit / Menganjurkan pasien untuk tidak minum dingin
jaringan Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
Gangguan pola tidur Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
Nyeri Menganjurkan pasien untuk kontrol teratur
Intoleransi aktifitas setelah obat habis
Cemas Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
Hipertermi / hipotermi …………………………………………………………………………….
Konstipasi/diare
Lain - lain
Perawat yang melakukan pengkajian

( ……………………………………………… )
 ASSESMENT PASIEN GAWAT DARURAT

Tanggal Kunjungan : ………………………………………… Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya : ………………………………………….

Jam : ………………………
Tanda – tanda vital : TD : …………………….. mmHg RR : ………… x/mnt S..............C
HR : ………… X/mnt SpO2 : …………. % Skala Nyeri : ………………..
I. ASESMEN DOKTER
Anamnesis (S) :

Pemeriksaan Fisik (O)

Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosis (A)
Primer :

Sekunder :

Rencana (P)
Pemeriksaan Diagnostik, Terapi :

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

( ) Preventif ………………… ( ) Paliatif ……………………… ( ) Kuratif ( ) Rehabilitatif ……………
…………………………
Dirujuk Ke :
( ) UGD ( ) Poli Spesialis : ……………………………. Di RS : ……………………………..

Nama & Tanda Tangan Dokter Nama & Tanda Tangan Pasien / Keluarga

( ………………………………….. ) ( …………………………………. )
II. ASESMEN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Riwayat Penyakit : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Nutrisi : BB ……… Kg, TB : …………. Cm, IMT : ………….. kg/m2 Lingkar Kepala (khusus pediatrik)...............cm

Aktifitas Latihan
Jenis Skor Keteranga
Aktifitas n
Mobilisasi Skor :
0 (mandiri)
Toileting 1 ( dibantu sebagian)
2 (perlu bantuan orang lain)
Makan / Minum 3 ( perlu bantuan orang lain dan
alat) 4 (tergantung / tidak mampu)
Mandi

Berpakaian

Resiko Jatuh : ( ) Tinggi ………., ( ) sedang ……….., ( ) Rendah …………..

Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( ) Depresi ( ) Lain-lain …….

Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang, Penjamin : ( ) Umum ( ) BPJS

Masalah :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
Rencana Tindakan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…

Nama & Tanda Tangan Perawat

( ………………………………………… )