PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KRAGAN 1
Jl. Sedan No.45 Kragan 59273 Telp. (0295) 5391585
Email : puskesmaskragan1@gmail.com

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit : Jejaring dan Jaringan Puskesmas Kragan 1

Auditor : 1. Siti machmudah 2. Tri Oktia 3. Siti wulandari

Waktu pelaksanaan : 25 - Mei - 2023

Instrumen Audit : wawancara dan observasi

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit

audit
1.2.3. EP 1 Apakah dilakukan identifikasi jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring Puskesmas
di wilayah kerja Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan atau rujukan di bidang upaya
kesehatan. (D) ?

1.2.3. EP 2 Apakah Disusun dan dilaksanakan program

pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan
 jejaring Puskesmas dengan jadwal dan
penanggung jawab yang jelas serta terdapat
bukti dilakukan pembinaan sebagaimana
diminta dalam pokok pikiran. (R, D, W) ?

1.2.3. EP 3 Apakah Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap rencana dan jadwal pelaksanaan
program pembinaan jaringan dan jejaring (D) ?

Bagaimana mekanisme serta evaluasi kontrak

desngan pihakn ketiga?

Bagaimana bentuk MOU dengan RS?