KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA TIMUR Nomor :13-1164634 RESORT KEDIRI Jalan P.8, Sudirman 56, Pare 64211 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD Nomor : SKCKIYANMAS/ g.2q__IVIYAN.2.3/2029NTELKAM Diterangkan bersams ini bahwa This is fo certify that: Nama RAHMAWATI Name denis Ketamin PEREMPUAN ‘Sex Kebanasaan INDONESIA ‘Nationality Agama ISLAM Religion ‘Tembpat dan tal ahi KEDIRI, 21 MEI 1985 Place and date of bith tN DSN, SUMBERJO RT. 001 RW 002 DS. PRANGGANG Current accross KEC. PL TEN KAB, KEDIRI Pekeriaan Su A Occupation Nomor Kartu Tanda Penduduk Gtizens card number Nomor PasporiKITAS/KITAP™ Passporl/KITAS/KITAP number Bumus sidik jar Fingerpants Formula ‘dunng hishher stay in Indonesia fe ‘sampaidengan 218 APRIL 2023 @ rikan bern dengan permohonan This certicate is issued et the request to the applicant Untuk keperluan/menuiu* PERSYARATAN PENGANGKATAN PPPK PEMERINTAH KAB. KEDIRI For the purpose Berlaku dari tanggal 48 APRIL 2023 Valid from Sampai dengan 18 OKTOBER 2023 To PARE 48 APRIL 2023, te Skok PURWO NUGROHO, S.H. "eoret yong scapes KOMISARIS POLIS! NRP 79040172