[Cees on ia + rororoermtes CT] CO CD 1. Nomor Sr Kat: TO KARTU STATUS PESERTA KB stoma ocr Yin 1. ravnytmetasicromer ton (TC) Cea) GTB) / TEI + mecnvnet + SAMOL ome ws. |S va. Aematreseraxs = Tokat (ereh erga eomenia oe stant fa ies eaten seninen » [T] 1) maw erro santa — = 3 foee ere nn pa mimeo 7 Omar anac ttc te) CO am pager ET wm ggawm Pr eee sa pg trwman ug) b an oe pane ith en pn re sennasss ey TE 1 = metre at pe) an] amin rn ss cahamise) [T ] rane rerioan) [1] oor tegen) [T] 6 ments ram] E cemireenvecewn) ne © itherg ‘comma =O var pn HOM dt cen wan enon © och tine gaa oe © ae 20 ee aestnan (6. Kendaan Unum 1nBek 2)Seding 3) R09 2. tentsaan : [Gro Tesananoaran M2770 samllg, 9st gohan goraunga 100 8 10, posit Rain: nrertets — 2st [] : ne 60 [| s=moiosmero 1 Trrnapenasan get! ao — er ren nom 2 a 0 | = ctresee 1. Kettnan penbeun can go pean tat oct aoa 4. Taneepaaion greg! wo 12, Alat hontraseps! yang boleh dipergunakan: ” am pete ete enters wn meta yO OB) EO roe eee GE isons Qeo i patkennaten ¢ Maran AM beh nu .992.12:44.-200501 2008 @ Dipindai dengan CamScannerKUNJUNGAN ULANG Telos yaa pet eat Secure iaoenn oven poems mason panei, Bandar 08-04-23 esagsan Tan pt ns er ny nea att ae at, AM eb Qa Fiarasernc x @ Dipindai dengan CamScannerLEMAR PERSETUJUAN TIMDAKAN MEDIK (NFL. CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPSI [nae ranarasesxonsrana -) ORT PUSKESMAS INAP BawOAR roots = COCO rmorninnesoen (TT OO (Seta sengnin) Kot kauers mores ony TOTTI) Som yrgbenntagana tana Nome Mert Una Afra setae: win iraap pera aan : 10% ay Ghote, Taat (ereh Se cage oe [remon [uo EJerue | Zpow Chice Name SaMUD |. Umer 4G tom eter inaporne punadno son sv OLxavrreuse Tea ereh ‘ns ae saat assures Pagar alan Pett amb an KESADARAN FEM TAS SEGAARESHOTNOM MED yr han er, Bandar, 05 -.09- pozz spa Ue a (MAE, Abe the, oS ewe oom ‘Lembar untuk KabupatenKota { Nome Kode Teeakan Nomor Kode Faskes Kien, Kx mur Desi Oleh Pet Trahan, Jens Metosa | Na Kode fara (Tb9) oF Qveratve |pna (vasa) 02 Impen tbaiarg o8 Imolan 2 batarg of Pemasargan |meian6 batarg 08 lwocu 0s, WO tanion or Traian Jens Wetode | Wa Kae [arta (Ta) 8 Reranatast [yo many al [enon 1 batara 10 rnin 2 batang " Pereabutan |moian® batang 2 lwocu 3 lwo tanien is | Traian Jens Metode | No Kode rnp batarg 5 16 Pena an lion 6 balay ” Pemasangan woen’ i uD tan-on 19 = Islan kode ke dalam kotak pada pojok kananatas sesua tndakan yang akan diberkan - Lembar vt setetan drobek agar dkirm setiop bulan bersama dengan FU ke Instansl yang mengetla program KB pada ingkat KabrKota @ Dipindai dengan CamScanner(8 4 custuntuxprowoer per Pertanyaan yang owab send oleh Provider ean ees lp Konananan tes sama, Kompitan an Kegeolan Js_Beurtngan ton Kerygan Porat nan 2 [om tran flows pata th desta onang Jada kunurgan ung Jp_tenpat pes 2 Stents (OW MOP) Apaah sean ptastan merger Persaratan MOWMOP b tersanRnse l_Keverasian Reanaens [ [Baz con sesena UD pan”) apanah wan dyushan hapa al pencabutan WOIMpIaN A ar 5 f CS IRKGS 5 usw ten natu UD inpon apt unt Slahan ontang reeko Pencabul 6 [Be esera UDimtan yang akan merjai pencabuan,Apnah such dtanyatan Kagan loraaal Jperatutan yang serarsrya ? kana Ya sapon 7 qo. 0 7. encaouian miternasuk dalam hatgon'? 1 Pencabulan de (seta jawaban gergan nmor 2 Pencabstan pada wattonya panaban sebelah karan yang sea) = Spacashian ataraal (CATATAN TINDAKAN DAN PERNYATAAN oan aa wewse Sune. 3 bulam, ls. Keverhasian indakanapakan ctemuaan adanya eek sampg, xompstas dan penyautlainnya): “TAKE + Pemyataan: Dengan in saya menytakan bahwa tadskan medk yang diakukan, telah mamenuh stardar mut peayanan yang ‘setphan Tangg, ban dan tahun dberkan tndakan tangs) tian tan oc 74) (al 91213) Yang Melaksanakan Tndatan, “1 oret yang tak pets @ Dipindai dengan CamScanner{©} BPSKesenatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP 06130404 - BANDAR, ‘No Kunjungan: 061304040923P000036 'Nomor Rekam Meds 10.628 ‘TanggalLahir ‘10811877 Nomor Kartu Peserta (0002894301731 mur 45 tahun 11 bulan 24 NK 1672045109770001 ‘TanggalPelayanan —: 05/09/2023, Nama ym JJenisPelayanan = RITP Jenis Kelamin Perempuan ‘Aamat 2 TEBATLEREH Nomor HP. 085382563305 Pelayanen: 1) Pelayanan KB PPasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan ir biaya serta memberkan persetujuen kepada BPUS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang teriera dl slalus Kesehatan pasien sebagai salah ‘Satu syarat pengajuan Klaim pelayanan program JKN. 06/09/2023 10:47:44 Pasion Keluarge a vm No telp yang dapat thubung: @ Dipindai dengan CamScanner©} BPsKesenatan esrerioges iS Formulir Klaim Pelayanan Primer 06130404 - BANDAR dena Pasion ‘No Konjungan:0613040408237000096 NomorRekam Meds: 10.628 Tanga ani voas77 Nomor Kar Peseta; 0002094201731 Um Stara 11 bulan 24 hat or 1672045109770001 Tango Paayanan 08082023 Nama vm Jie Petyaran ase en Kelamin Perempuan Nemat TEBATLEREH ‘Pemeriaaan Generals Tubuhi ata: Pant. Kesaéarin :Camposmenis Sut ssaoc ‘una: atu: Sita Homma Blase: 70mg i Reso.Rate :2200/ment Heart Rate:8000em = ‘aint: ‘Abdomen: Til Badan: 156 em Bert Badan 550019 Casein a Lnghar Pert: 6800 am ur 260 — z ener stremitanbawah: Radologh: (71 iwayat Neral Dlagnosa Primer: 2508 Ober cantaceptve management Piaunosa Sehunder: Tindakan (Prosedure) Prognoss Bono (83) {JENIS TAGIHAN NON KAPITASI Pelayanan KE: Pelayanan KB: Sunk MARIN, AM Keb 920 000 Tenags Kesehatan Biaya yang diaitan ‘Keierangan in saya buat vewsl dengan data pelayenan yong dbenkan an cael doeranggungawatian Nama Petgas Ene fot LY toarzena 1047359 Porainnin le MARIN, AM Keb @ Dipindai dengan CamScanner