KOP SURAT BADAN

USAHA/PERUSAHAAN

………………………. 2023

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Murung Raya
Lampiran : c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Rekomendasi dan PTSP Kab. Murung Raya
Kesesuaian Tata Ruang untuk di -
Pengajuan WIUP Mineral Bukan Tempat
Logam/Mineral Bukan Logam Jenis
Tertentu/Batuan*)

Dengan ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Pencadangan Wilayah Izin

Usaha Pertambangan (WIUP) Mineral Bukan Logam/Mineral Bukan Logam Jenis
Tertentu/Batuan*) dengan keterangan sebagai berikut :
Nama :
Jabatan/Pekerjaan :
Nama Badan Usaha/Perusahaan :
Alamat Lengkap :
Alamat Email/Telepon :
Golongan : Mineral Bukan Logam/Mineral Bukan Logam
Jenis Tertentu/Batuan*)
Komoditas :
Luas : (dalam hektare)
Lokasi :
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kelurahan :

Lampiran permohonan :
1. Peta Permohonan WIUP
2. Daftar Titik Koordinat batas WIUP dalam format Mirosoft Excel
3. Persyaratan lainnya yang disyaratkan dalam pemberian Rekomendasi Pencadangan WIUP

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan persetujuannya, kami sampaikan
terima kasih.

Hormat kami,
(Pemilik/Pemimpin Perusahaan)

(………………………..)

Tembusan :
1. Bupati Murung Raya di Puruk Cahu;
2. Kepala Dinas PUPR Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu;
3. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu;
4. Kepala Bagian SDA dan Energi Sekretariat Daerah Kabupaten Murung Raya di Puruk Cahu.