PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA. PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN, SERTIFIKAT STANDART KLINIK 03022200590770001 pepo 2 NOM Status Permohonan : Perpanjangan Nama Klinik : Klinik Pratama Harapan Jaya Jenis Klinik :Pratama Alamat Klinik : Jalan Sudirman Dusun Ill Desa Cinta Rakyat Kecamatan Percut Sei Tuan Kabupaten Deli Serdang Jasa Pelayanan Klini : Rawat Inap Rincian Pelayartan Kini :Pelayanan Medik Dasar Penanggung Jawab Klinik dr. Nova Mintha Ito Br Napitupulu Nomor Surat izin Praktik +: 503.570/G023/DPMPTSP-DSI/SIP-DRU-SKIV2022 Penanggung Jawab Klinik No Ponsel Penanggung + :0822-7663-8048 Jawab Klinik Ben ‘Dakismon fl dortkan sisi OSS Gardasarian data da peeks waka erinpan dalam item ‘alam aloe Keir Gotumen Fak dlkukan porbakan sebagai most an Dokumen ini telah di tandetanganl secara elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN- a Data longkap perzinan Barvsana depal dperleh mela sistem OSS mengpunetan hak aksos © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO LAMPIRAN NOMOR INDUK BERUSAHA: 0302220050077 Lampiran berikut ini memuat daftarbidang usaha untul fo] Koce KEL] Judul KBLI Lokasi Usaha eee eee 56105 ——Jarttas —JJACAN SUDIRMAN DUSUNTIT, __|Menengah Tinogi [NIB lontak persiapan kink |DesarKelurahan Cinta Rakyal, Kec ogiatan usaha, [Swasta_ |Percut Sei Tuan, Kab. Del Sordang, [Serifkat —|Untux persiapan Provinei Sumatera Utara IStandar_|kogiatan usaha kode Pos: 20371 ey herveriixas [Seritkat Unix oparaconar |standar jatau komers.al hia seh hervedtkasi Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam tampiran ii Pelaku Usaha wajib meinenuhi persyaratan danvatau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Krier (NSPK) Kementeriar/Lembaga (K/L) \Veritkasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkat. |Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut. ‘Dotumen nf eorin stom OSS berdosarkan data dP Usaha, rena dda ste OSS, yong mend tarapurg naga mestoye. ‘otumon in tin ctandtanga secure sina mengpueken era asa yong awa Cth OSE-BSSA, ‘ata lagkap Pertnan Borusate ape! perce tan same OSS Margpinehat ak sak © Dipindai dengan CamScanneroy PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO ‘SERTIFIKAT STANDAR : 03022200590770001 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintali Republik Indonesia menerbitkiin SERTIFIKAT ‘STANDAR USAHA KLINIK kepada Petaku Usaha berkut ini . 4, Nama Pelaku Usaha ROLITA CHRISTINA PURBA SE 2. Nomor Induk Berusaha (NIB) 0302220059077 3 Alamat Kantor JALAN BALAI DESANOMOR.12 HELVETIA, Dosa/Kelurahan Holvetia ‘Tengah, Kec. Medan Helvetia, Kota Medan, Provinsi Sumatera Utara 4. Kode Klasiikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia: 86105 - Aktvtas Klinik Swasta (KBL)) 5, Lokasi Usaha : JALAN SUDIRMAN DUSUN Ill, Desa/Kelurahan Cinta Rakyat, Kec. Poreut Soi Tuan, Kab. Dell Serdang, Provine! Sumatera Utara, Kode Pos: 20371 6. Skala Usaha, + Usaha Mikro 7. Status £ Tolah torverikas! ‘Lampiran Sertfkat Standar ini memuat daftar persyaratan daniatau kewajban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan ‘merupakan bagian tidak terplsahkan dari dokumen Sertifkat Standar yang dimaksud, Pelaky Usaha dengan Sertitkat Standar tersebut di atas wajb merjatankan kegiatan usahanya sesual dengan kelentuan peraturan perundang-undangan. Diterbikan tanggal: 19 April 2022 a.n. Bupatl Deli Serdang Kepala DPMPTSP Kabupaten Dell Serdang, Ditandatanganl socara olektronik Dicotak tanggal: 19 April 2022 1, Dake ton stn 05S baste aa Gr Polk Usa, igen Gain coon rll ggg ad Poa Usaha 2. Dalam hal tejod! kekebruan isi dokumen ini akan dflakukan perbaiken sebegeimans mestiya. eerie ewe Datong Potanen Bursa capa Sprache CSS meng tae © Dipindai dengan CamScanner