REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)

Nama Provinsi : DKI JAKARTA

Nama Kabupaten : JAKARTA SELATAN
Nama Kecamatan : PANCORAN
Bulan : JUNI
Tahun : 2023

1. Pendataan Kelompok Olahraga 2. Pembinaan Kelompok Olahraga 3. Pelayanan Kesehatan Olahraga

NAMA PUSKESMAS a.
b. Kelompok f. Kelompok c. Penanganan d. Pelayanan
MELAPOR a. Kelompok c. Kelompok d. Kelompok e. Kelompok a. Pemeriksaan b. Penyuluhan Konsultasi/konselin b. Pengukuran
Sekolah Olahraga Cedera Olahraga kesehatan pada
Ibu Hamil Jemaah Haji Pekerja Lanjut Usia Kesehatan Kesehatan g kesehatan Kebugaran Jasmani
NO melalui UKS lainnya Akut event OR
olahraga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Puskesmas Kecamatan
3 0 0 0 3 1 0 1 0 0 0 0
1 Pancoran
2 Puskesmas Kel. Duren Tiga 0 11 0 4 0 2 0 0 0 0 0 0
3 Puskesmas Kel. Pancoran 1 4 0 0 5 1 5 5 0 0 0 0
Puskesmas Kel. Pengadegan 0 5 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
4
5 Puskesmas Kel. Cikoko 1 7 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0
6 Puskesmas Kel. Rawajati I 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Puskesmas Kel. Rawajati II 0 4 0 0 0 1 1 0 0 13 0 0
8 Puskesmas Kel. Kalibata I 0 8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
9 Puskesmas Kel. Kalibata II 0 8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
TOTAL 5 50 0 6 15 7 6 6 0 13 0 0
83 12
Pendataan kelompok Olahraga (Jumlah
Definisi Operasional Pembinaan kelompok olahraga Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) adalah :
Kelompok) adalah:
Pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Upaya kesehatan yang terkaitkesehatan olahraga melalui pendekatan promotif,
(Jumlah Kelompok) meliputi:
-Puskesmas meliputi: sesuai continuum of
kelompok olahraga preventif, kuratif, rehabilitatif
konsultasi/konseling kesehatan yang meliputi:
olahraga dan atau pengukuran kebugaran jasmani
pemeriksaan kesehatan olahraga pada
care dan atauolahraga
- kelopmpok dan atau, penanganan cedera olahraga
pelayanan kesehatan pada akut
kelompok dan atau penyuluhan
lainnya
Kelompok olahraga sesuai continuum of care adalah kelompok /kelas ibu hamil, evensesuai
Diisi olahraga
dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
kesehatan pada kelompok
sekolah haji,
kelompok jemaah melalui UKS, pekerja, kelompok
kelompok yang dilakukan
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok
lanjut usia olahraga lainnya adalah kelompok yang di luar kelompok/kelas ibu hamil,
Kelompok
olahraga yang dibina di wilayah kerja
kelompok
melalui sekolah
UKS, kelompok jemaah haji, kelompok pekerja,
Puskesmas
kelompok lanjut
Diisi sesuai usia.jumlah kelompok yang ada di
dengan
wilayah kerja Puskesmas

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kecamatan Pancoran Pemegang Program

dr. Sri Lenita.,MARS Anita Octavia, A.Md.Kes

NIP. 197211172008012008 NIP. 199810092020122003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kec. Pancoran

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI

No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN I Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 3
b. Kelompok sekolah melalui UKS 0
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 3
f. Kelompok olahraga lainnya 1
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 0
b. Penyuluhan kesehatan 1
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal
Nb: 1 Kelompok sama dengan 10 orang
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen

Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023

Kepala Puskesmas Kecamatan Pancoran Pengelola Program Kesehatan Olah
dr. Sri Lenita., MARS Anita Octavia, A.Md.Kes
NIP. 1972111720080120 NIP. 199810092020122003
EHATAN OLAHRAGA
mas)

Tanggal Keterangan
Bentuk Kegiatan Pelaksanaan Dokumentasi
Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

isal ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah) pada bulan berjalan
masing masing wilayah binaan
aan di masing masing wilayah binaan
ng melakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
araga (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
eh karyawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

akukan pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

akukan penyuluhan di masing masing wilayah binaan

ultasi/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah bina
uran kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
anan cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
anan kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan

Jakarta, 30 Juni 2023

engelola Program Kesehatan Olahraga
 Anita Octavia, A.Md.Kes
NIP. 199810092020122003
wilayah) pada bulan berjalan

masing wilayah binaan

masing masing wilayah binaan

asing wilayah binaan

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kel. Pengadegan

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI
No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN INI Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 5
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 2
e. Kelompok lanjut usia 2
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 0
b. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal 5
Nb: 1 Kelompok sama dengan 10 orang
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen

Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023

Pimpinan Puskesmas Kel. Pengadegan Pengelola Program Kesehatan Ol
dr. Dea Wahyuni Nurhayati
HATAN OLAHRAGA
as)

Tanggal
Bentuk Kegiatan Dokumentasi Keterangan
Pelaksanaan
Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah)
sing masing wilayah binaan
n di masing masing wilayah binaan
melakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
ga (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
karyawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

kan pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

kan penyuluhan di masing masing wilayah binaan

si/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah binaan
n kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
n cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
an kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan

Jakarta, 30 Juni 2023

ngelola Program Kesehatan Olahraga
hyuni Nurhayati
g wilayah binaan

g masing wilayah binaan

wilayah binaan
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kel. Duren Tiga

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI
No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN INI Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 11
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 4
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 2
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 0
b. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal 5
Nb: 1 Kelompok sama den
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen

Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023

Pimpinan Puskesmas Kel. Duren Tiga Pengelola Program Kesehatan O

drg. Etna Luluk A.N Ma'mumsyah

NIP. 19670508199203200
ATAN OLAHRAGA
s)

Tanggal
Bentuk Kegiatan Dokumentasi Keterangan
Pelaksanaan
Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah)
ng masing wilayah binaan
di masing masing wilayah binaan
elakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
a (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
aryawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

an pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

an penyuluhan di masing masing wilayah binaan

/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah binaan
kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan

Jakarta, 30 Juni 2023

ngelola Program Kesehatan Olahraga

'mumsyah
ayah binaan

sing wilayah binaan

yah binaan
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kel. Cikoko

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI
No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN INI Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS 7
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 5
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 0
b. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal 5
Nb: 1 Kelompok sama dengan 10 orang
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen
Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023
Pimpinan Puskesmas Cikoko Pengelola Program Kesehatan O

drg. E Noralina Saragi Dika Nurfaizi

NIP. 196701131993122001
HATAN OLAHRAGA
as)

Tanggal
Dokumentas
Bentuk Kegiatan Pelaksanaa Keterangan
i
n Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

l ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah)
asing masing wilayah binaan
n di masing masing wilayah binaan
melakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
aga (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
karyawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

kan pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

kan penyuluhan di masing masing wilayah binaan

si/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah binaan
n kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
an cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
an kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan
 Jakarta, 30 Juni 2023
engelola Program Kesehatan Olahraga

Dika Nurfaizi
ayah binaan

asing wilayah binaan

yah binaan
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kel. Pancoran

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI

No Uraian Jumlah

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN INI Kelompok

a. Kelompok/kelas ibu hamil 1
b. Kelompok sekolah melalui UKS 4
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 5
f. Kelompok olahraga lainnya 1
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 5
b. Penyuluhan kesehatan 5
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal 5
Nb: 1 Kelompok sama dengan 10 orang
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen
Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023
Pimpinan Puskesmas kel pancoran Pengelola Program Kesehatan O

dr. Alvira Pristila Dinda Putri Pramezuri

NIP. 19770810200801029
HATAN OLAHRAGA
as)

Tanggal
Dokumentas
Bentuk Kegiatan Pelaksanaa Keterangan
i
n
Kumulatif Kumulatif

Kumulatif Kumulatif

Kasus baru Kasus baru

ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah)
asing masing wilayah binaan
n di masing masing wilayah binaan
melakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
aga (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
karyawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

kan pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

kan penyuluhan di masing masing wilayah binaan

si/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah binaan
n kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
an cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
an kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan
 Jakarta, 30 Juni 2023
engelola Program Kesehatan Olahraga

Dinda Putri Pramezuri

ayah binaan

sing wilayah binaan

yah binaan
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kel. Rawajati 1

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI
No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN INI Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 3
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 0
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 0
b. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal 5
Nb: 1 Kelompok sama dengan 10 orang
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen

Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023

Pimpinan Puskesmas Kel Rawajati I Pengelola Program Kesehatan

dr. Sri Handayani Esa Setiawati

NIP : 197509012010012006
ATAN OLAHRAGA
s)

Tanggal
Bentuk Kegiatan Pelaksanaa Dokumentasi Keterangan
n Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah)
ing masing wilayah binaan
di masing masing wilayah binaan
elakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
a (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
aryawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

an pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

an penyuluhan di masing masing wilayah binaan

/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah binaan
kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
n kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan

Jakarta, 30 Juni 2023

engelola Program Kesehatan Olahraga

Esa Setiawati
asing wilayah binaan

asing masing wilayah binaan

ing wilayah binaan

 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kel. Rawajati 2

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI
No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN IN Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 4
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 1
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 1
b. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 13
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal 5
Nb: 1 Kelompok sama dengan 10 orang
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen

Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023

Pimpinan Puskesmas Kel Rawajati II Pengelola Program Kesehatan Ol

drg. A. SUKMAWATY. AKAP Ergha Feronica Aprillia Roma

NIP. 196108161987032006
HATAN OLAHRAGA
as)

Tanggal
Dokumentas
Bentuk Kegiatan Pelaksanaa Keterangan
i
n Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

al ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah)
asing masing wilayah binaan
an di masing masing wilayah binaan
melakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
aga (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
h karyawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

ukan pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

ukan penyuluhan di masing masing wilayah binaan

asi/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah binaan
an kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
nan cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
nan kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan

Jakarta, 30 Juni 2023

engelola Program Kesehatan Olahraga

Ergha Feronica Aprillia Romauli

layah binaan

asing wilayah binaan

ayah binaan
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kel. Kalibata 1

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI
No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN INI Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 8
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 1
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 0
b. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal 5
Nb: 1 Kelompok sama dengan 10 orang
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen

Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023

Pimpinan Puskesmas Kel Kalibata 1 Pengelola Program Kesehatan O

dr. Arina Syah Putri Syifa Alvionita

NIP : 198505032014032005
HATAN OLAHRAGA
as)

Tanggal
Dokumentas
Bentuk Kegiatan Pelaksanaa Keterangan
i
n Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

l ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah)
asing masing wilayah binaan
n di masing masing wilayah binaan
melakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
aga (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
karyawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

ukan pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

ukan penyuluhan di masing masing wilayah binaan

asi/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah binaan
n kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
an cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
an kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan

Jakarta, 30 Juni 2023

engelola Program Kesehatan Olahraga

Syifa Alvionita
ayah binaan

asing wilayah binaan

yah binaan
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : Kel. Kalibata 2

Kecamatan : Pancoran
Kabupaten/Kota : Jakarta Selatan
Provinsi : DKI Jakarta
Bulan Pelaporan : JUNI
No Uraian Jumlah
1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA BULAN IN Kelompok
a. Kelompok/kelas ibu hamil 0
b. Kelompok sekolah melalui UKS 8
c. Kelompok jemaah haji 0
d. Kelompok pekerja 0
e. Kelompok lanjut usia 0
f. Kelompok olahraga lainnya 1
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok
a. Pemeriksaan kesehatan 0
b. Penyuluhan kesehatan 0
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga 0
b. pengukuran kebugaran jasmani 0
c. penanganan cedera olahraga akut 0
d. Pelayanan kesehatan pada event OR 0
Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, paling lambat setiap tanggal 5
Nb: 1 Kelompok sama dengan 10 orang
point 1 (a): jumlah kelompok / kelas ibu hamil di wilayah (misal ada kelas ibu hamil kelompok
point 1 (b): jumlah kelompok sekolah yang memiliki UKS di masing masing wilayah binaan
point 1 (c): jumlah kelompok haji yang melakukan pemeriksaan di masing masing wilayah bin
point 1 (d): jumlah kelompok pekerja (usia 15-65 tahun) yang melakukan kegiatan olahraga (m
point 1 (e): jumlah kelompok lansia yang melaksankan olaharaga (misal senam lansia) di ma
point 1 (f): jumlah kelompok olahtaga lain yang dilakukan oleh karyawan puskesmas misal: fu

point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan pemeriksaan kesehatan (p
point 2 (a): jumlah kelompok olahraga (point 1 a-f) yang dilakukan penyuluhan di masing mas

point 3 (a): jumlah orang/petugas yang mendapatkan konsultasi/konseling kesehatan olahrag

point 3 (b): jumlah orang/petugas yang melakukan pengukuran kebugaran jasmani di masing
point 3 (c): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan cedera pada saat kegiatan o
point 3 (d): jumlah orang/petugas yang mendapatkan pelayanan kesehatan (posbindu/antigen
 Mengetahui Jakarta, 30 Juni 2023
Pimpinan Puskesmas Kel Kalibata II Pengelola Program Kesehatan Ol

dr Tramudya Yesinta Diah Utami

NIP 197910272010011012
HATAN OLAHRAGA
as)

Tanggal
Dokumentas
Bentuk Kegiatan Pelaksanaa Keterangan
i
n Kumulatif

Kumulatif

Kasus baru

al ada kelas ibu hamil kelompok trimester 1, 2, 3 atau zoom ibu hamil yang dilakukan wilayah)
asing masing wilayah binaan
an di masing masing wilayah binaan
melakukan kegiatan olahraga (misal: futsal, bulu tangkis, senam kader dll) di masing masing wilayah binaan
aga (misal senam lansia) di masing masing wilayah binaan
h karyawan puskesmas misal: futsal, senam rutin dll) di masing masing wilayah binaan

ukan pemeriksaan kesehatan (posbindu) di masing masing wilayah binaan

ukan penyuluhan di masing masing wilayah binaan

asi/konseling kesehatan olahraga (misal: saat pengisian par Q saat tes kebugaran) di masing masing wilayah binaan
an kebugaran jasmani di masing masing wilayah binaan
nan cedera pada saat kegiatan olahraga di masing masing wilayah binaan
nan kesehatan (posbindu/antigen} pada saat event/pertandingan olahraga di masing masing wilayah binaan
 Jakarta, 30 Juni 2023
engelola Program Kesehatan Olahraga

Yesinta Diah Utami

layah binaan

asing wilayah binaan

ayah binaan