SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH

MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (Sp-1)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmad Muttaqim

Tempat/ Tgl Lahir : Sei Jawi Jawi, 12 Agustus 1995

NIK : 1271181208950005

Alamat : Dusun Pajak Ikan. Kota Panton Labu. Kec. Tanah jambo Aye. Kab.
Aceh Utara

1. Belum pernah mengikuti Pendidikan Sp-1

No Universitas Program Studi Tanggal Masuk Tanggal Keluar

1. -
2. -

2. Sudah/ belum pernah mengikuti seleksi penerimaan Sp-1

Hasil
No Waktu Ujian Program Studi Pilihan – FK....
(Lulus/ tidak lulus)

Ilmu Pulmonologi dan kedokteran respirasi

1. December 2022 Fakultas kedokteran Universitas Sumatera Tidak lulus
Utara
2. -

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Senin, 20 November 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.
10.000

(dr. Ahmad Muttaqim)