Boby/ 26 thn / RM : 868428/ BPJS

MRS : 27-07-2022
DPJP : Dr.dr. Asrul, Sp.B-KBD

Diagnosis Kerja :
• Obstructive Jaundice d/t Gall Stone Pancreatitis with (downing) + Ascites + Paralitic ileus
Anamnesis:
KU : nyeri perut
Hal ini dirasakan sejak pagi hari ini. Nyeri seluruh lapangan perut terutama bagian tengah. Pasien sebelumnya baru saja pulang
rawatan di RSUP HAM dan pasca dilakukan tindakan ERCP oleh dokter SpPD-KGEH dengan hasil kesimpulan massa
duodenum dd tumor ampula vateri. Riwayat keluhan nyeri perut kanan atas sebelumnya sudah dialami sejak kurang lebih 2
minggu sebelumnya, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar sampai kepinggang. Demam saat ini tidak dijumpai. Batuk (-)
Sesak napas (-) Mual (+) Muntah (-) Riwayat BAB sepert dempul dijumpai, BAB terakhir siang ini 1x, BAB cair, air>ampas.
BAB berdarah (-). BAK seperti teh pekat dialami pasien dalam 1 bulan ini.
 PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis , tampak sakit sedang

T : 143/87 mmHg N : 89 x/m R : 2 x/m S : 38 0C Sat O2 97% udara bebas

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik -/-

Status Lokalis
a/r Thorak : bentuk dan gerak simetris, vesikuler melemah di lap. paru kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-
a/r Abdomen : soepel, peristaltik minimal, teraba massa padat, permukaan rata, dengan pole atas 3 jari atas umbilkus dan pole
bawah 1 jari bawah umbilkus, immobile. P/V(-) RVT: UT AF BB, teraba massa padat, permukaan rata, dengan pole atas
3 jari atas umbilkus dan pole bawah 1 jari bawah umbilkus, immobile.kedua parametrium lemas. CD tidak menonjol,
spingter ani ketat, ampula recti kosong, mukosa recti licin, darah (-) USG: GIntak Susp ileus obstruktif + Ginekologi
interna tidak ada kelainan+ susp tumor intr
RUQ : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), Murphy’s sign (-), Courvoisier sign (-)
FOTO KLINIS
Foto Thorax PA

Tindakan Thorax Dewasa PA

Uraian FOTO THORAKS AP ERECT Posisi asimetris. Kurang
inspirasi. Sinus kostofrenikus kiri tumpul. Jantung kesan
membesar. Aorta baik. Mediastinum superior tidak
melebar. Trakea di tengah. Kedua hilus tidak menebal.
Tidak tampak infiltrat maupun nodul pada kedua paru.
Sinus kostofrenikus dan hemidiafragma kanan baik.
Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
Kesimpulan Effusi pleura kiri
Foto Abdomen 3 Posisi

Tindakan Abdomen 3 Posisi

Uraian ABDOMEN 2 POSISI : AP SUPINE + ERECT Udara di
kolon minimal, tampak pelebaran kaliber usus
halus +/- 5 cm dan penebalan dinding usus. Udara
usus berkumpul di tengah. Tidak tampak gambaran
air fluid level. Tidak tampak gambaran udara bebas
ekstralumen. Tampak lesi opak di os iliaca kiri.
Jaringan lunak baik.

Kesimpulan DIlatasi usus-usus halus dengan penebalan dinding

sulit ditentukan apakah obstruktif atau paralitik
dapat bersamaan dengan asites. Bone island os
iliaca kiri.
MRI MRCP
Tindakan MRI MRCP (Tanpa Kontras)
Uraian MRCP TANPA KONTRAS IV : Telah dilakukan pemeriksaan MRI MRCP
tanpa menggunakan kontras IV dengan hasil sebagai berikut : Liver :
Bentuk dan ukuran normal. outline licin intensitas parenkim homogen.
Tak tampak lesi fokal. Tampak dilatasi ringan bilier intrahepatik-
ekstrahepatik hingga CBD kaliber CBD +/- 1 - 1,2 cm dengan dinding
licin. Tampak sebuah batu di distal CBD ukuran +/- 0,6 - 0,7 cm
Gallbladder : ukuran +/- 5 cm, tampak batu multipel didalamnya
dengan ukuran +/- 0,5 - 0,6 cm tidak tampak penebalan dinding.
Tampak pelebaran duktus sistikus dengan struktur berkelok (turtous)
Kaliber duktus sistikus +/- 0,6 - 0,7 cm Pancreas dan Spleen : Besar dan
bentuk baik, intensitas parenkhim homogen. Tak tampak lesi fokal
maupun kalsifikasi. Kedua ginjal : Besar dan bentuk baik, differensiasi
korteks medula baik. Tak tampak pelebaran sistem pelviokalises dan
ureter proksimal. Tak tampak batu / lesi fokal. Tak tampak asites
maupun effusi pleura.
Kesimpul Batu di distal CBD ukuran +/- 0,6 - 0,7 cm yang mengakibatkan
an obstruksi partial CBD, pelebaran kaliber CBD +/- 1 - 1,2 cm dengan
dinding regler. Dilatasi ringan bilier intrahepatik-ekstrahepatik hingga
CBD Kolelitiasis multipel ukuran +/- 0,5 - 0,6 cm Dilatasi duktus sistikus
dengan struktur berkelok (turtous), Kaliber duktus sistikus +/- 0,6 - 0,7
cm Tidak tampak lesi fokal di kaput pankreas maupun liver.
Tindakan MSCT Scan Whole Abdomen dengan IV Contrast
Uraian MSCT SCAN WHOLE ABDOMEN DENGAN IV KONTRAS: Telah
dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Whole Abdomen dengan
pemberian kontras intravena, potongan axial rekonstruksi coronal
dan sagital, tebal irisan 5mm dengan hasil sebagai berikut: Hepar:
ukuran tampak membesar, permukaan licin, densitas parenkim
homogen. Tampak pelebaran sistem bilier intra dan ekstra hepatik.
Tak tampak lesi fokal. Tak tampak asites maupun efusi pleura.
Gallbladder: besar dan bentuk baik, dinding licin, tidak menebal.
Tampak batu berukuran +/- 0,4 cm dengan sludge didalamnya.
Curiga adanya batu pada CBD berukuran +/- 0,5 x 0,6 x 0,8 cm.
Spleen: Besar dan bentuk baik, densitas parenkim homogen. Tak
tampak lesi fokal/kalsifikasi. Pankreas: Besar dan bentuk baik,
densitas parenkim homogen. Tak tampak lesi fokal/kalsifikasi.
Duktus pankreatikus tidak melebar. Kedua ginjal: Besar dan bentuk
baik, differensiasi korteks medula baik. Tak tampak pelebaran
sistem pelviokalises maupun ureter proksimal. Tak tampak
batu/lesi fokal. Aorta: Kaliber baik, dinding tipis regular. Tak
tampak pembesaran KGB paraaorta, parailiaca, parainguinal dan
obturator. Vesica Urinaria: Besar dan bentuk baik, dinding reguler
licin. Tak tampak batu/lesi fokal.
Kesimpulan Hepatomegali Kolelithiasis multiple dengan kolesistitis. Supek CBD
Stone.
LABORATORIUM 09/08/2022
No. Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
1 KIMIA KLINIK
2 Eosinofil % 0.90 1.00 - 3.00
3 Albumin g/dL 2.5 3.5 - 5.0
4 HEMATOLOGI
5 Eritrosit (RBC) Juta / µL 2.73 4.50 - 6.50
6 Darah Lengkap
7 Limfosit % 7.00 20.00 - 40.00
8 Basofil % 0.50 0.00 - 1.00
9 Trombosit (PLT) /µL 427,000 150,000 - 450,000
10 Monosit % 4.80 2.00 - 8.00
11 Leukosit (WBC) /µL 22,180 4,000 - 11,000
12 NRBC % 0.8
13 MCV fL 89 81 - 99
14 Neutrofil % 86.80 50.00 - 70.00
15 Hitung Jenis :
16 Neutrofil Absolut 10³/µL 19.25 2.7 - 6.5
17 Monosit Absolut 10³/µL 1.07 0.2 - 0.4
18 Basofil Absolut 10³/µL 0.10 0 - 0.1
19 Hemoglobin (HGB) g/dL 8.1 13 - 18
20 MCHC g/dL 33.2 31.0 - 37.0
21 PDW % 9.7 10.0 - 18.0
22 Eosinofil Absolut 10³/µL 0.21 0 - 0.10
23 Hematokrit % 24.4 39 - 54
24 Limfosit Absolut 10³/µL 1.55 1.5 - 3.7
25 MPV fL 9.6 6.5 - 9.5
26 PCT % 0.410 0.100 - 0.500
27 RDW % 16.9 11.5 - 14.5
28 MCH pg 29.7 27.0 - 31.0
 LABORATORIUM 09/08/2022

Jenis
No. Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
1 CA 19-9 U/mL < 2.0 < 37.0

2 CEA ng/mL 2.26 <= 5

3 IMUNOSEROL
OGI
 LABORATORIUM 09/08/2022

Jenis
No. Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan
1 Lipase U/L 23 8 - 78
2 Amilase U/L 92 25 - 125
3 KIMIA KLINIK
 LABORATORIUM 09/08/2022

No. Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan

1 KIMIA KLINIK
2 ɣ - GT U/L 209 12 - 64
3 Total CO2 U/L 16.1 19 - 25
4 pH 7.360 7,35 - 7,45
5 pO2 mmHg 134.0 85 - 100
6 pCO2 mmHg 27.0 38 - 42
7 Saturasi O2 % 99.0 95 - 100
8 Bikarbonat (HCO3) U/L 15.3 22 - 26
9 Kelebihan Basa (BE) U/L -8.7 ( -2 ) - ( +2 )
10 Analisa Gas Darah :

11 Fosfatase alkali (ALP) U/L 178 40 - 150

12 Bilirubin Total mg/dL 15.60 0.2 - 1.2

13 ALT/SGPT U/L 152 0 - 55
14 AST/SGOT U/L 140 5 - 34
15 Bilirubin Direk mg/dL 9.00 < 0.5