Nanda/Lk/23thn

84.76.37
 Hari Jam Keterangan

Kamis Jam 9.20

12/08/2021 Tim Jaga Bedah
Pasien Mauk iGD dengan Keluhan Buang air kecil berarah, pasien sebelumnya mengalami kecelakaan dengan
menggunakan sepeda motor karena menabrak lubang, segera setelah kecelakaan pasien dibawa kea RS Pancur
Batu dan mendapatakan pertolongan peertama di RS tersebut Pasca Kecelakaan tunggal sekitar pukul 2 pagi,
pasien datang dalam keadaan sadar, Riwayat penurunan kesadaran (-),muntah(-)l, nyeri kepala (-), nyeri perut
(+), pasien datang dengan terpasang selang kateter
Primary Survey
A = clear
B = Spontan, RR 22x/I, Spo2 97%, NRM 10x/i
C = Akral dingin TD 120/80, HR 124x/I, TDCRT<2 pulse normal
D = GCS 15, pupil isokor, d = 3 mm/3mm, reflex cahaya (+)/(+)
E = Undress, Log roll
 
Secondary Survey
Kepala = tidak ditemukan kelainan
Leher = tidak ditemukan kelainan
Thorax = tidak ditemukan kelainan
Bahu kanan = swelling (+)bahu kanan deformity (-) open, wound (-), skin (+)
Abdomen =
I = simetris
A = Peristaltik Lemah
P = Nyeri tekan Supra simfisis, soepel (-), defans (+)
P = Tympani
Flank kanan = hematom (+), bulging (+), nyeri tekan (+), jejas (+)
 Hari Jam Keterangan
Kamis Jam
12/08/20 09.45 Tim Jaga Bedah
21 Dilakukan USG Fast Abdomen ditemukan collecting Fluid pada hepatorenal dan spleno renal
pouch
Dilakukan pemeriksaan Laboratorium

Jam
09.48 Bedah Saraf
Post KLL HI GCS 15
Saat ini pasien tidak perlu melakukan CT scan Kepala dari bagian bedah syaraf, Edukasi PTIK

Jam
10.55 Assessment dr Adi Muradi Sp.B KBD
Dx. Blunt Trauma injury withb unstable hemodinamik + Gross Hematuria Susp. Intraperitoneal
Bladder Rupture
Explorasi laparotomy Cito
Persiapan PRC 2 Bag, WB 1 Bag
Konsul anastesi
 Hari Jam Keterangan
Kamis Jam Orthopedi
12/08/20 10.30 Nyeri bahu kiri dan bahu kanan, dialami pasien 8 jam SMRS, Riwayat trauma (+), pasien
21 terajtuh dari sepeda motor, saat berkendara di daerah sembahe, kendaraan pasien menabrak
lubang hingga perut pasien memebentur tanki sepeda motor dan pasien terjatuh kea rah kiri,
mekanisme kecelakaan tidak ingat betul, pingsan (+), psien dibawa ke RSUD Pancur Batu dan
di rujuk Ke RSUP HAM
A = Clear
B = Spontan RR= 40x/I, Spo2 98%
C = Akral dingin, BP 90/66 HR= 106x/I, CRT<2
D= E4V5M6
E= Log Roll
ST lokalis (R) Shoulder
L= swelling (+), deformity (-) open, wound (-), skin (+)
F= Tenderness (+), Crepitatium (+), NUD baik
M= Arom Shoulder Limited d/t pain
ST. lokalis Pelvic
L= swelling (+), Crepitasi (+), Jejas (L) Flank, Hematom (+), Butterfly (-), Scrotal Hematom(-),
LLP 1cm
F = Tenderness (+), Pelvic Resching Test(+), vertical unstable, CRT<2
M = AROM Hip Joint Limited d/t Pain
 Hari Jam Keterangan

Kamis
12/08/2021 Jam 11.50
Anastesi
Acc Tindakan anastesi pada pasien ini, dengan persiapan darah sesuai TS, persiapn ICU dan Ventilator Post
Operasi

Jam 13.00
Pasien didorong ke KBE

Jam 13.20
Tim Jaga Bedah
Pasien Emergency laparotomy, dengan persiapan 2 Bag PRC tersedia, jika ditemukan kelainan di bagian
lain,akan konsul durante

Jam 13.25
Orthopedi
Assessment Orthopedi
Dx. Close (R) claivicula all man type I + Vertical sheath + Bilateral Rami Pubis Fracture + Bilateral acetabular
Fracture
Rencana Pelvic Sling + Skin Traksi (L) leg ( karena dari bedah pasien naik cito, pemasangan ski traksi sesduah
post Op
 Hari Jam Keterangan
Kamis
12/08/20 Jam
21 13.25 Tim Jaga Bedah
Rencana Laparatomy emergency, saat ini pasien masih di KBE, menunggu unutk di sorong Ke
IBP

Jam
14.00 Urology
Diffuse peritonitis ec Susp Hollow Organ Perforation
Retensi Urine ec Susp Rupture Uretra Posterior
R/ Sistostomi Perkutan
Uretroskopi Setelah laparotomy TS digestif
Konsul Anastesi

Jam
14.30 Pasien didorong ke OK IBP

Jam
15.00 Operasi dimulai
 Hari Jam Keterangan

Kamis
12/08/2021 Jam 14.00
Orthopedi Lanjutan
Assessment dr. Ottman Siregar Sp.OT(K)
Dx. Close (R) claivicula Fracture all man type I + Closed Pelvic Injury Vertical sheath + closed Bilateral
testibular Fracture + Blunt Abdominal Injury with unstable Hemodinamik + Gross Hematuria, Susp Intra
peritoneal Bladder Rupture
Rencana
Pelvic Bandage
Skin Traction (L) Leg
Arm Sling Kanan
CT Scan Pelvic 2D, 3D
ORIF Elektif

Jam 16.30
Urologi
Durante Operasi
Konfirmasi TS Digestif, tidk dijumpai perdarahan pada splenorenal, maupun hepatorenal,
Tampak perdarahan dari arah pelvic, dan dilakukan evakuasi clot ± 1000cc
Kesan Hemodinamik tidak stabil, maka diputuskan untuk packing, dan tidak dapat dilakukan untuk ekspolrasi
lebih lanjut
Untuk Tindakan endourologi teteap dapat dilakukan
Berdasarkan konfirmasi TS Bedah
P/ Konsul Orthopedi, toleransi untuk Tindakan lithotomi, Rencana Uretroskopi
 Hari Jam Keterangan
Kamis Jam
12/08/20 16.35 Anastesi
21 O= Pasien intra operasi dibawah pengaruh anastesi umum, perdarahan 800 cc, konjungtiva
anemis, akral dingin, TD 8070, HR 140x/I, Sat O2 98%
A = Hipovolemia
P = Perdarahan diminimalkan dan tanda2 vital stabil
 
Observasi ttv intra dan post operasi
Monitoring intake output cairan
Masukan darah yang berkesinambungan untuk mengurangi perdarahan

Jam Orthopedi
17.00 Terima kasih atas konsul Ts Urologi, dari bagian Ortho tidak acc untuk dilakukan posisi
lithotomy
 Hari Jam Keterangan
Kamis
12/08/20 Jam
21 17.00 Urologi
Pada waktu durante operasi, bulli teridentifikasi, saat perdarahan sudah terkontrol.
Diputuskan Tindakan open sistostomi dan tidak jadi uretroskopi, karena tidak acc dari TS
Orthopedi, Tindakan selesai dilakukan

Jam
17.05 Digestif
Dilakukan Eksplorasi laparotomy tidak tampak perdarahan dari mesentrium, dilakukan
eksplorasi solid organ (Hepar, spleen, pancreas), tidak tampak cedera maupun aktif bleeding.
Tampak hemaatom pada dinding parietal lateral, buli mengembang penuh, kebocoran (-),
laserasi dinding (+) dengan bulging mukosa buli
Dilakukan packing pada preperitoneal dengan 4 kassa besar, operasi selesai.
 Hari Jam Keterangan
Kamis
12/08/20
21

Jam
18.40 Pasien mengalami Bradikardia, dilakukan RJP 10 siklus dan support obat-obatan
Respon(-), pasien dinyatakan exit pada pukul 19.05 oleh tim anastesi.