Lampiran 1 Lembar Persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN (Informed Consent)

Assalamu’alaikum wr. wb. Salam sejahtera untuk kita semua.

Saya mahasiswa peminatan Kajian Administrasi Rumah Sakit program studi

Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat direktorat pascasarjana Universitas Sari
Mutiara Indonesia Medan sedang melakukan penelitian terkait dengan “Pengalaman
pasien rawat jalan yang berobat di Poliklinik Penyakit Dalam Rumah Sakit
Putri Hijau Medan Tahun 2018”.

Dalam penelitian ini Bapak/Ibu terpilih sebagai Informan/responden

berdasarkan data dari pasien rawat jalan Rumah Sakit Putri Hijau Medan. Diharapkan
Bapak/Ibu dapat memberikan informasi yang sejujurnya. Informasi yang Bapak/Ibu
berikan akan kami jaga kerahasiaanya. Jika Bapak/Ibu bersedia dimohon untuk
menandatangani lembar persetujuan yang telahdisediakan. Atas perhatian Bapak/Ibu,
kami ucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb

Medan, Oktober 2018

(_____________________________)
 Lampiran 2 Lembar wawancara
WAWANCARA

A. IDENTITAS RESPONDEN

A1 Tanggal Pengisian : BPJS / Non BPJS

A2 Nama Lengkap :
Alamat :
A3

B. UMUR

B1 Umur : __________tahun. ( )

B2 Tanggal Lahir :

C. JENIS KELAMIN

C1 Jenis Kelamin : ( )

D. Pengalaman Pasien
Pengalaman apa yang bapak/ibu dapatkan setelah berobat
D1
di rumah sakit ini?
D2 Bagaimana pelayanan yang diberikan pihak rumah sakit?
Bagaimana pelayanan administrasi dan ruang tunggu
D3
menurut bapak/ibu di rumah sakit ini?
Bagaimana pelayanan yang diberikan dokter di poli rawat
D4
jalan?
Bagaimana pelayanan yang diberikan perawat di poli
D5
rawat jalan?
Bagaimana sarana medis dan obat-obatan menurut
D6
bapak/ibu di rumah sakit ini?
Apakah ada pelayanan yang tidak memuaskan saat
D7
bapak/ibu berobat?
Apakah ada perbedaan pengalaman berobat di rumah
D8
sakit ini dengan di rumah sakit lain?
Pengalaman berkesan apa bagi bapak/ibu berobat di
D9
rumah sakit ini?
Apakah pelayanan yang bapak/ibu harapkan sudah sesuai
D10
di rumah sakit ini?
 Apa harapan dan saran bapak/ibu terhadap rumah sakit
D11
ini agar lebih baik kedepannya?
Apakah ada faktor yang mempengaruhi pengalaman
D12
tidak mengenakan saat berobat di rumah sakit ini?