GAMBARANRESEKTABILITASTUMORKAPUT

PANKREASDI RSUPH.ADAMMALIKMEDAN
dr. FEBRIAN PARLANGGA M
PENDAHULUAN

Tumor eksokrin pankreas

Tumor pankreas sel duktus dan sel asiner
Kaput pankreas (75%),
merupakan jenis tumor  90% nya merupakan
sisanya ditemukan di
pankreas baik jaringan tumor ganas jenis
corpus (15%).
eksokrin maupun endokrin adenokarsinomaduktal
pankreas

Kasus baru karsinoma

Median survival + 4 bulan kaput pankreas adalah
setelah terdiagnosa 12,2/100.000
dengan prognosis buruk penduduk/tahun atau 1,2%
per tahun

Add a footer TREY 2

research
PENDAHULUAN
CT scan pankreas  diagnosis dan menentukan karakteristik lesi serta stadium keganasan di kaput pankreas
Penentuan stadium pasien dengan kanker
pankreas  American Joint Committee on
Cancer Staging Manual edisi kedelapan.
Pada tahun 2017, Asosiasi Internasional
Pankreatologi menerbitkan model
klasifikasi yang dimodifikasi yang
memperluas definisi resektabilitas atom
batas untuk memperhitungkan risiko
biologis dan kondisi pasien.
Add a footer
Sebagian besar dokter menggunakan
sistem stadium empat tingkat
resectability tumor: resectable,
resectable borderline, lokal lanjut, dan
metastasis.
Pasien dengan risiko tinggi seperti yang
ditentukan oleh temuan radiografi samar
atau peningkatan CA19-9  evaluasi
laparoskopi pada pasien.
TREY 3
research
 Pertanyaan penelitian

• Bagaimana resektabilitas tumor kaput pankreas di RS H. Adam Malik Medan menurut kriteria IAP?

Tujuan Umum

• Untuk mengetahui resektabilitas tumor kaput pankreas di RS H. Adam Malik Medan

Tujuan Khusus

• Mengetahui distribusi frekuensi penderita tumor kaput pankreas di RS H. Adam Malik Medan
berdasarkan karakteristiknya
• Mengetahui distribusi frekuensi stadium tumor kaput pankreas berdasarkan jenis kelamin di RS H.
Adam Malik Medan
• Mengetahui distribusi frekuensi pasien tumor kaput pankreas di RSUP Adam Malik Medan berdasarkan
gambaran CT scan
• Mengetahui distribusi frekuensi pasien tumor kaput pankreas di RSUP Adam Malik Medan berdasarkan
resektabilitas tumor kaput pankreas yang dinilai dari gambaran CT scan berdasarkan kriteria IAP
• Mengetahui distribusi frekuensi resektabilitas tumor kaput pankreas di RSUP H. Adam Malik Medan
berdasarkan staging tumor kaput pankreas berdasarkan AJCC

Add a footer TREY 4

research
Manfaat Penelitian

Sebagai data ilmiah Gambaran Data yang diperoleh

mengenai resektabilitas tumor dari penelitian ini
resektabilitas tumor kaput pankreas dapat digunakan
kaput pankreas di berdasarkan kriteria sebagai informasi
RS H. Adam Malik IAP di RS H. Adam untuk penelitian

Bidang
Pengembangan Riset
Institusi Kesehatan
Lembaga Pendidikan

Medan berdasarkan Malik Medan lebih lanjut terkait

kriteria IAP yang diharapkan dapat resektabilitas dan
diperoleh dalam menjadi pertimbangan
penelitian ini. pertimbangan dalam terapeutik pada
penegakan kasus tumor kaput
diagnosis dan pankreas
pengembangan
terapi pada kasus
tumor kaput
pankreas.

Add a footer TREY 5

research
TINJAUAN PUSTAKA

Sedikit oblik, pada dinding
Pankreas merupakan organ
abdomen posterior, di
retroperitoneal bentuk J
belakang gaster,
dengan panjang 12-15 cm
menyeberangi L1-2
Kaput pankreas terletak
pada loop C duodenum di
depan vena cava inferior
dan vena renalis kiri
Pembuluh darah
mesenterika (vena di
kanan dan arteri di kiri)
beradapada bagian
anterior dan aorta pada
bagian posterior

Vaskularisasi dari pancreas

Kaput pankreas
berkontribusi sekitar 50%,
korpus dan kauda
berkontribusi 50% terhadap korpus (lebar 2-3 mm) pada
massa parenkim pankreas
Duktus pankreatikus
disuplai oleh
normal dapat terlihat di Bercabang 3 yaitu arteri
trunkusseliakus yang
kaput (lebar 3-4 mm) dan hepatika komunis, a.
berasal dari permukaan
lienalis dan a. gastrika kiri
anterior aorta pada level
pemeriksaan CT scan
T12-L1

Add a footer TREY 6

research
Anatomi Pankreas

Add a footer TREY 7

research
Anatomi Mikroskopis
Pankreas

Add a footer TREY 8

research
Vaskularisasi Pankreas

Add a footer TREY 9

research
Vaskularisasi Pankreas

Add a footer TREY 10

research
Definisi dan Epidemiologi

Tumor ganas yang berasal dari Tipe yang paling sering (95%) =
perubahan sel pada jaringan adenokarsinoma yang berasal dari
pankreas komponen eksokrin pankreas

. Insiden karsinoma pancreas 7,6 per

100 ribu pertahun di Eropa Barat, + Mayoritas berasal dari duktus (85%)
2,5% dari semua kasus baru yang  pria disbanding wanita 1,5 : 1 
terdiagnosa tumor dan 5% dari usia 60-70 tahun
semua kanker

Add a footer TREY 11

research
Etiologi dan Faktor Risiko
Faktor Resiko
Etiologi
• Etiologi kanker factor eksogen
contohnya kebiasaan merokok, diet
tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat
karsinogen industri.
• Faktor endogen pasien seperti usia,
penyakit pancreas (pankreatitis
kronis dan diabetes mellitus) dan
mutase genetik. Insiden kanker
meningkat pada usia lanjut
Add a footer
• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
termasuk obesitas, diabetes tipe 2,
dan penggunaan tembakau
• SindromPeutz-Jeghers, akibat
mutasi pada penekan tumor STK11
(juga dikenal sebagai LKB1
• Mutasi BRCA2 dengan RR = 3,5
• Pasien dengan sindrom Lynch ↑8,6
kali lipat resiko
TREY 12
research
Patofisiologi
Sesuai dengan model patogenetik,
normal ductal epitelium dapat
berkembang sampai tahap
subsekuen ke dalam kanker invasif.
Onkogen yang berbeda dapat
teraktivasi.
Add a footer
Normal sel kuboid berkembang ke
dalam flat hiperplasia (PIN IA)
kemudian duktal hiperplasia PIN 3 berhubungan dengan suatu
dengan pseudo stratified arsitektur resiko tinggi dari perkembangan
(PIN IB), hyperplasia dengan atipia suatu karsino main vasif.
(PIN 2) dan berakhir menjadi
karsinoma in situ, (PIN 3).
Ssuatu reaksi desmoplastik intense
Jika berasal dari kaput biasanya
dan meluas mengobstruksi ductus
duktus biliaris dapat mengalami
pankreatikus dilatasi duktus dan
stenosis, dengan dilatasi biliari tree
atrophy parenkim.
TREY 13
research
Patofisiologi
Lesi pencetus yang
berkaitan dengan tumor
kaput pankreas, tumbuh
dari epitel ductal pankreas.
Perubahan awal berkaitan
dengan mutasi gen KRAS 2
dan pemendekan telomere.
Add a footer
Lesi ini timbul dari mutase
genetic spesifik dan
Bentuk morfologi utama
perubahan seluler yang
adalah pankreatik intra
semuanya berkontribusi
epitelial neoplasia (PIN).
terhadap berkembangnya
karsinoma ductal invasif.
Mutasi ini berhubungan
dengan perkembangan
P 16/CDKN 2A diinaktifkan,
displasia dan
sehingga terjadi inaktivasi
berkembangnya duktal
TP53 dan MAD4.
karsinoma eksokrin
pankreas
TREY 14
research
Gambaran Klinis

Nyeri abdomen + 70% pada

Gejala klinis awal mulai Obstruksi jaundice, dengan Kandung empedu biasanya saat terdiagnosis, nodul
terlihat pada massa yang pasase atau aliran urine yang palpable dengan massa periumbilikus (Sister Mary
berasal dari kaput pankreas gelap, dan kotoran yang (Courvoisier Sign), pada Joseph’snodule), trombosis
dengan ukuran diameter <2-3 pucat  gambaran klinis pasien dengan dengan vena dan migratory
cm pada saat didiagnosis, karsinoma kaput pankreas, obstructive jaundice, thrombophlebitis
pada korpus dan tail biasanya progresif disertai berhubungan dengan kanker (Trousseau’ssyndrome),
diameter 5-7 cm pruritus yang mengganggu pankreas perdarahan gastrointestinal
& edema tungkai

Add a footer TREY 15

research
Diagnosis Sifat dasar obstruktif  pemeriksaan
urine, darah dan feses

USG dilatasi dari biliary tree = lesi

massa dari pankreas atau metastasis
liver

MRCP double duct sign =kedua

duktus pankreas dan duktus biliaris
komunis menyempit dan dilewati oleh
tumor

ERCPvisualisasi duodenum dan

Ampulla Vateri

Add a footer TREY 16

research
Pemeriksaan Radiologi
Abdominal Ultrasonografi (USG
• Direct sign  poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada pankreas atau fossa pankreas
• Indirect sign dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal sampai massa pankreas
• Double duct sign (kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan duktus biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma
pankreas
• Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau hiperekoik
• Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang heterogen
• Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya fokal dan scattered
• Kista intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien

Add a footer TREY 17

research
Gambaran USG pada adenokarsinoma pankreas

Add a footer TREY 18

research
Endoskopiksonografi

• Untuk mendeteksi tumor dengan ukuran <

3cm = endosonografi lebih sensitif daripada
CT scan
• Gambaran yang diperoleh massa hipoekoik
dengan atau tanpa batas yang jelas, disertai
kontur yang irreguler

Add a footer TREY 19

research
Intravaskular Ultrasonography (IVUS)

Tumor dikatakan
Teknik ini merupakan mengenai v. porta jika
IVUS dilakukan dengan
teknik yang paling sering tampak bersatu dengan
memakai kateter
digunakan untuk dinding vena dan/atau
berdiameter 6,2F (2mm),
mengevaluasi menonjol kedalam lumen,
transducer 20MHz
atherosklerotik pada a. dan jika tumor menempel
dengan lapang pandang
koroner dan arteri-arteri pada dinding vena tanpa
30mm.
perifer. dipisahkan oleh jaringan
normal diantaranya

Add a footer TREY 20

research
CT-Scan

Perubahan bentuk dan kontur 95% kasus keganasan pankreas

Lesi bervariasi massa fokal atau eksentrik, permukaan yang halus atau lobulated
dan difus

Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas = massa yang hipodens, poorly enhance
fokal area, well-defined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi

Terdapat indirect sign  double duct sign, atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang
membesar

Add a footer TREY 21

research
CT Scan yang
menunjukkan
keganasan pada
kaput pancreas
ductus biliaris (B),
ductus pankreatikus (P),
obstruksi oleh keganasan
pancreas (N)

Add a footer TREY 22

research
Gambaran pada MDCT
issoattenuation yang menyebabkan atrofi
parenkim distal

Add a footer TREY 23

research
Tatalaksana
Bedah

Reseksi bedah kuratif

• Pancreaticoduodenectomy (prosedur Whipple), pancreatectomy distal, dan

pancreatectomy total
• Pancreatectomy total paling efektif 10-20 % kasus tanpa bukti metastasis

Bedah paliatif

• Sebagian besar pasien (85-90 %) hanya dapat di lakukan bedah paliatif

• Membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan sten
perkutan dan perendoskopik
• Pasien dengan metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan
kemoterapi meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah
dengan 5 fluorourasil (5 FU) atau gemcitabine

Add a footer TREY 24

research
Tatalaksana
Kemoterapi & Radioterapi

Beberapa agen 5-FU adalah analog pirimidin yang dapat menghambat sintesis asam
kemoterapi utama deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA)
yang telah sering
digunakan adalah Gemcitabine adalah deoxycytidine analog antimetabolit. kemoterapi standar
5-fluorouracil (5- pilihan untuk kanker kaput pankreas
FU), mitomisin C Gemcitabine ↓keluhan (kontrol rasa nyeri), ↑ berat badan pasien, akan tetapi
dan gemcitabine perpanjang usia pasien hanya 1-2 bulan
Pemberian Kombinasi 5 fluorourasil (5 FU) dengan radioterapi, kemoradioterapipre-operasi,
radioterapi telah atau waktu operasi (intraoperativeelectronbeamradiation), masih dalam
dicobakan dengan eksprimental
berbagai cara

Add a footer TREY 25

research
Staging
Kriteria Resektabilitas NCCN

Add a footer TREY 26

research
Evaluasi Resektabilitas
  Resectable Borderline resectable Locally advanced

Superior mesenteric artery No tumor contact Tumour contact <180° without Tumour contact or invasion of
deformity or stenosis ≥180°

Celiac axis or hepatic artery No tumor contact Tumour contact with common Tumour contact or invasion of
hepatic artery without contact ≥180° or contact or invasion of
of the proper hepatic artery or the proper hepatic artery
celiac artery

Superior mesenteric vein or No tumor contact/unilateral Tumour contact of ≥180° or Bilateral narrowing or occlusion
portal vein narrowing bilateral narrowing or exceeding inferior border of
occlusion, not exceeding duodenum
inferior border of duodenum

Add a footer TREY 27

research
Kriteria yang menentukan resektabilitas tumor menurut National Comprehensive Network (NCCN)
guidelines (2019) danthe International Association of Pancreatology (IAP) consensus (2017).

Add a footer TREY 28

research
Kriteria Resektabilitas
menurut IAP
A dan B. Borderline resectable
C dan D. Locally advanced

Add a footer TREY 29

research
Kerangka Teori

Add a footer TREY 30

research
Kerangka Konsep

Add a footer TREY 31

research
METODE PENELITIAN

Penelitian RSUP H. Adam Pasien

deskriptif Malik Medan terdiagnosa
observasional dengan dengan tumor
dengan desain persetujuan kaput pancreas

Tempat dan Waktu

Populasi dan Sampel

Desain Penelitian

Penelitian
case series Komisi Etik yang berobat di
Penelitian FK RSUP H. Adam
USU Malik Medan
bulan Juli 2021 Sampel
sampai dengan penelitian
bulan Desember diambil
2021 menggunakan
metode total
sampling

Add a footer TREY 32

research
Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria Kriteria
Inklusi Pasien tumor kaput
Eksklusi
pancreas yang memiliki Pasien dengan CT scan
data pemeriksaan CT yang memiliki artefak.
scan.

Pasien dengan CT scan

yang tidak terlihat arteri
celiac, arteri hepatic
komunis, arteri
mesenterika superior,
vena mesenterika
superior, dan vena portal

Add a footer TREY 33

research
Cara Kerja dan Alur Penelitian

Dilakukan penelusuran data rekam medis untuk

mendapatkan data demografik yang terdiri atas umur, jenis
kelamin, terapi dan stadium tumor pankreas di RSUP H. Adam
Malik Medan.

Dilakukan penelusuran data rekam medis untuk

mendapatkan data distribusi kriteria resektabilitas pada
pasien tumor pankreas di RSUP H. Adam Malik Medan

Add a footer TREY 34

research
Alur Penelitian

Add a footer TREY 35

research
Definisi Operasional
Skala
Variabel Definisi Operasional Alat Ukur Hasil
Ukur

Usia Adalah usia pasien pada saat diagnosis Rekam medic Usia dalam tahun Ratio
tumor kaput pancreas ditegakkan

Adalah jenis kelamin pasien tumor kaput Laki-laki

Jenis kelamin Rekam medic nominal
pancreas perempuan

Adalah penilaian terhadap staging tumor

Staging kaput pancreas yang menggunakan Rekammedis ?? ordinal
kirteria AJCC

Penilaian pada hasil pemeriksaan CT scan

Kriteria pada pasien tumor kaput pankreas yang Kriteriaresektabilitas  
 
resektabilits dinilai berdasarkan jenis usia, jenis tumor pankreas oleh Resectable Ordinal
tumor kaput kelamin,arteri mesenterika superior, International Association Borderline resectable  
pankreas celiac axis atau arteri hepatica, dan vena of Pancreatology(IAP) Locally advanced
mesenterika superior atau vena portal.

Add a footer TREY 36

research
Rencana Analisis Data

Hasil analisis akan

ditampilkan dalam
Data dalam skala bentuk tabulasi
kategorik akan
Data dalam skala ditampilkan dalam
ratio akan bentuk
dihitung nilai persentase.
Seluruh data akan
dianalisis secara rerata dan standar
deskriptif deviasi
menggunakan
perangkat lunak
statistic.

Add a footer TREY 37

research
Thank You

TREY 38
research