Kirimkan Naskah: http://www.f6publishing.
com DOI: Gastroenterol Dunia J 2018 21 November; 24(43): 4846-4861
10.3748/wjg.v24.i43.4846
Kanker pankreas: Tinjauan diagnosis klinis,
epidemiologi, pengobatan, dan hasil
Andrew McGuigan, Paul Kelly, Richard C Turkington, Claire Jones, Helen G Coleman, R Stephen McCain
Andrew McGuigan, Richard C Turkiington, Pusat Kanker
Penelitian dan Biologi Sel, Queen's University Belfast, Belfast
BT9 7AE, Inggris Raya
Paul Kelly, Departemen Patologi, Rumah Sakit Royal Victoria,
Belfast BT12 6BA, Inggris Raya
Claire Jones, R Stephen McCain, Departemen Hepatobilier
Bedah, Rumah Sakit Mater, Belfast BT14 6AB, Inggris Raya
Helen G Coleman, R Stephen McCain, Pusat Publik
Kesehatan, Queen's University Belfast, Belfast BT12 6BJ,
Inggris Raya
Nomor ORCID: Andrew McGuigan (0000-0002-5097-5063); Paul
Kelly (0000-0002-4350-6998); Richard C Turkiington (0000-
0003-3164-1890); Claire Jones (0000-0003-2961-7744); Helen G
Coleman (0000-0003-4872-7877); R Stephen McCain (0000-
0001-5357-1622).
Kontribusi penulis: McGuigan A, Turkington RC, Coleman HG,
McCain RS merancang penelitian; McGuigan A, Kelly
P, McCain RS melakukan penelitian; McGuigan A, Kelly P,
Turkington RC, Jones C, Coleman HG dan McCain RS semuanya
menulis makalah.
Pernyataan konflik kepentingan: Semua penulis ini
naskah mengkonfirmasi tidak ada konflik kepentingan.
Akses terbuka: Artikel ini adalah artikel akses terbuka yang dipilih
oleh editor internal dan sepenuhnya ditinjau oleh peninjau eksternal.
Ini didistribusikan sesuai dengan lisensi Creative Commons
Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), yang mengizinkan orang
lain untuk mendistribusikan, me-remix, mengadaptasi, membangun
karya ini secara non-komersial, dan melisensikan karya turunan
mereka dengan persyaratan yang berbeda, asalkan karya asli dikutip
dengan benar dan penggunaan non-komersial. Lihat: http://
creativecommons.org/licens/by-nc/4.0/
Sumber naskah: Naskah yang diundang
Penulis yang sesuai dengan: R Stephen McCain, BM, BCh,
Ahli bedah, Pusat Kesehatan Masyarakat, Rumah Sakit Royal Victoria, Blok
B, Belfast BT12 6BA, Inggris Raya. smccain02@qub.ac.uk
Telepon: +44-28-90635009
Faks: +44-28-90235900
WJG|www.wjgnet.com
ISSN 1007-9327 (cetak) ISSN 2219-2840 (online)
ULASAN
Diterima: 25 September 2018
Tinjauan sejawat dimulai: 25 September 2018
Keputusan pertama: 14 Oktober 2018
Diperbaiki: 19 Oktober 2018
Diterima: 27 Oktober 2018
Artikel dalam pers: 27 Oktober 2018
Dipublikasikan secara online: 21 November 2018
Abstrak
Tinjauan ini bertujuan untuk menguraikan pengetahuan
terkini tentang risiko adenokarsinoma pankreas, diagnostik,
pengobatan dan hasil, sambil mengidentifikasi kesenjangan
yang bertujuan untuk merangsang penelitian lebih lanjut
dalam keganasan yang belum diteliti ini. Adenokarsinoma
pankreas adalah kondisi mematikan dengan insiden yang
meningkat, diprediksi menjadi penyebab kematian kedua
akibat kanker di beberapa daerah. Ini sering muncul pada
stadium lanjut, yang berkontribusi pada tingkat
kelangsungan hidup lima tahun yang buruk sebesar 2% -9%,
menempati peringkat terakhir di antara semua situs kanker
dalam hal hasil prognostik untuk pasien. Pemahaman yang
lebih baik tentang faktor risiko dan gejala yang terkait
dengan penyakit ini sangat penting untuk menginformasikan
profesional kesehatan dan masyarakat umum tentang
tindakan pencegahan dan/atau deteksi dini yang potensial.
Identifikasi pasien berisiko tinggi yang dapat mengambil
manfaat dari skrining untuk mendeteksi kondisi pra-ganas
seperti neoplasia intraepitel pankreas, neoplasma musinosa
papiler intraduktal dan neoplasma kistik musinosa sangat
diperlukan, namun tes skrining yang dapat diterima belum
dapat diidentifikasi. Penatalaksanaan adenokarsinoma
pankreas berkembang, dengan diperkenalkannya teknik
bedah baru dan terapi medis seperti teknik laparoskopi dan
kemoradioterapi neo-adjuvant, namun hal ini hanya
menghasilkan sedikit perbaikan dalam hasil. Identifikasi
biomarker baru diinginkan untuk bergerak menuju era
pengobatan presisi, di mana terapi kanker pankreas dapat
disesuaikan dengan masing-masing pasien, sementara
perawatan yang tidak perlu yang memiliki konsekuensi
negatif pada kualitas hidup dapat dicegah untuk orang lain.
4846 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|

juga harus fokus pada pengembangan agen baru dan sistem
pengiriman. Secara keseluruhan, kemajuan yang cukup besar
diperlukan untuk mengurangi beban yang terkait dengan kanker
pankreas. Baru-baru ini, upaya baru untuk mendanai konsorsium
besar dan penelitian tentang adenokarsinoma pankreas disambut
baik, tetapi aliran lebih lanjut akan diperlukan untuk memfasilitasi
momentum yang diperlukan untuk membawa terobosan yang terlihat
untuk situs kanker lainnya.
Kata kunci: Kanker pankreas; Adenokarsinoma
pankreas; Faktor risiko kanker pankreas; Pengobatan
kanker pankreas
© Penulis 2018. Diterbitkan oleh Baishideng Publishing Group Inc. Hak
cipta dilindungi undang-undang.
Kiat inti: Insiden adenokarsinoma pankreas meningkat di
negara maju dan faktor gaya hidup yang dapat dimodifikasi
seperti alkohol dan obesitas mungkin memainkan peran
penting dalam hal ini. Kelangsungan hidup lima tahun dari
penyakit ini serendah 2% di beberapa negara, meskipun ada
perbaikan dalam teknik bedah, rejimen kemoterapi dan
pengenalan kemoradioterapi neo-adjuvant. Hasil yang buruk
sebagian besar disebabkan oleh presentasi penyakit yang
terlambat dan oleh karena itu deteksi tumor dini atau kondisi
pra-ganas sangat penting untuk pengobatan yang dimulai
lebih awal. Namun, tes skrining yang optimal belum
diidentifikasi. Mengingat hasil yang buruk dan kesenjangan
saat ini dalam pengetahuan seputar proses ganas ini,
penelitian lebih lanjut sangat penting untuk memahami
penyakit ini dengan lebih baik, memungkinkan diagnosis dini
dan meningkatkan kelangsungan hidup.
McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG,
McCain RS. Kanker pankreas: Tinjauan diagnosis klinis,
epidemiologi, pengobatan, dan hasil.Gastroenterol Dunia J
2018; 24(43): 4846-4861 Tersedia dari: URL: http://www.
wjgnet.com/1007-9327/full/v24/i43/4846.htm DOI: http://dx.doi.
org/10.3748/wjg.v24.i43.4846
PENGANTAR
Adenokarsinoma pankreas adalah kondisi mematikan
dengan hasil yang buruk dan insiden yang meningkat.
Ulasan ini menyajikan pengetahuan terkini tentang kejadian,
hasil, faktor risiko, patogenesis, diagnostik, biomarker yang
diselidiki, dan perawatan yang tersedia untuk pasien
adenokarsinoma pankreas. Ulasan ini berfokus pada
adenokarsinoma pankreas jika memungkinkan, namun di
beberapa tempat di mana istilah umum "kanker pankreas"
digunakan, harus diasumsikan bahwa sebagian besar kasus
adalah adenokarsinoma duktus pankreas.
INSIDENSI
Kanker pankreas diperingkatkan sebagai 14ini kanker
paling umum dan 7ini penyebab kematian kanker tertinggi
di dunia. Perkiraan Globocan mengungkapkan bahwa ada
WJG|www.wjgnet.com
McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
akan menjadi 458918 diagnosis dan 432242 kematian akibat
kanker pankreas secara global pada tahun 2018[1]. Tingkat
kejadian bervariasi secara signifikan antar negara, seperti yang
ditunjukkan pada Gambar 1. Insiden standar usia tertinggi
terlihat di Eropa dan Amerika Utara, dan terendah di Afrika dan
Asia Tengah Selatan.2]. Ada kecenderungan umum tingkat insiden
yang lebih tinggi di negara maju dibandingkan dengan negara
berkembang dan ini didukung oleh Wong dkk[3] yang
menunjukkan bahwa di negara-negara dengan indeks
pembangunan manusia yang lebih tinggi terdapat insiden
kanker pankreas yang lebih tinggi baik pada pria maupun wanita.
Kekhawatiran utama adalah bahwa kejadian kanker
pankreas meningkat di dunia Barat. Salah satu contohnya
adalah studi yang dilakukan oleh Saad .dkk[4] menggunakan
data dari Program Surveilans, Epidemiologi, dan Hasil Akhir
Amerika Serikat (SIER) yang menemukan bahwa, antara
tahun 1973 dan 2014, tingkat insiden kanker pankreas
menurut usia telah meningkat 1,03% per tahun. Ini berarti
kanker pankreas diprediksi akan meningkat dari yang
keempatini ke 2dan penyebab paling umum kematian terkait
kanker di Amerika Serikat pada tahun 2030[5,6].
Perbedaan besar dalam kejadian kanker pankreas
antar negara juga menunjukkan bahwa faktor
lingkungan memainkan peran penting sebagai faktor
risiko penyakit, dan ini dibahas di bawah ini.
FAKTOR RISIKO
Karena insiden yang relatif rendah dan kelangsungan hidup yang
buruk dari kanker pankreas, faktor risiko yang terkait dengan
perkembangan penyakit ini secara historis telah diselidiki
menggunakan studi kasus-kontrol. Sayangnya, desain penelitian
ini memiliki kelemahan termasuk bias seleksi dan bias
mengingat. Data pengumpulan konsorsium dari beberapa studi
kohort diperlukan untuk mengatasi masalah ukuran sampel
dalam studi prospektif, dan ini telah dipublikasikan lebih sering
dalam beberapa tahun terakhir. Bukti terbaik yang tersedia
disajikan di bawah ini dalam bagian yang dibagi menjadi faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi dan dapat dimodifikasi dan
bukti di balik yang terakhir dirangkum dalam Tabel 1[7-26]. Ada
juga beberapa bukti awal bahwa beberapa faktor gaya hidup ini
dapat mempengaruhi kelangsungan hidup, tetapi ini adalah area
yang memerlukan penelitian lebih lanjut.7,8].
FAKTOR RISIKO YANG TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI
Usia
Kanker pankreas biasanya merupakan penyakit orang
tua. Sangat jarang pasien didiagnosis sebelum usia 30
tahun, dan 90% pasien yang baru didiagnosis berusia di
atas 55 tahun, dengan mayoritas berusia 7 tahun.ini
dan 8ini dekade kehidupan[9,10]. Usia di mana insiden
puncak bervariasi antar negara. Di India, misalnya, ada
puncak insiden pada pasien di dekade keenam
kehidupan mereka sedangkan di Amerika Serikat ini
adalah dekade ketujuh kehidupan.9].
Seks
Insiden kanker pankreas di seluruh dunia lebih tinggi
4847 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|
 McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas

Pankreas
Moldova
Eropa Timur 9.9 5.8
Eropa Barat 9.5 7.2
Amerika Utara 8.7 6.5
Eropa Selatan 8.6 5.9
Eropa Utara 8.2 6.4
Australia/Selandia Baru 7.4 6.4
Asia Timur 7.0 4.8
Mikronesia/Polinesia 6.8 3.6
Arab Bersatu
Asia Barat 5.9 3.9
Emirates
Amerika Selatan 5.4 4.4
Afrika Selatan 5.0 3.3
Karibia 4.6 3.7
Amerika Tengah 3.6 3.5
Afrika Utara 3.5 2.1
Melanesia 2.8 1.9
Afrika Tengah 2.7 1.8
Asia Tenggara 2.7 1.7
Afrika Barat 2.4 1.9
Afrika Timur 1.4 1.4
Asia Tengah Selatan 1.1 1.0
16 12 8 4 0 4 8 12 16
Tingkat kejadian standar usia (W) per 100.000

Laki-laki Perempuan

Gambar 1 Diagram kejadian kanker pankreas pada kedua jenis kelamin di seluruh dunia Diadaptasi dari Globocan[1] 2018.

pada pria daripada wanita (Angka standar usia 5,5 pada pria
dibandingkan dengan 4,0 pada wanita)[1]. Kesenjangan ini
tampaknya lebih besar di negara-negara indeks pembangunan
yang lebih tinggi[7]. Terlepas dari perbedaan jenis kelamin,
tinjauan sistematis dari 15 studi menyimpulkan bahwa faktor
reproduksi tidak terkait dengan kanker pankreas pada wanita.11].
Temuan-temuan ini mengarah pada paparan yang
berbeda dalam faktor lingkungan atau genetik sebagai
penjelasan alternatif untuk dominasi laki-laki.
golongan darah O, pasien dengan golongan darah A (HR:
1,32, 95%CI: 1,02-1,72), AB (HR: 1,51, 95%CI: 1,02-2,23), atau
B (HR: 1,72, 95%CI: 1,25 -2,38) berada pada risiko yang lebih
tinggi secara signifikan mengembangkan adenokarsinoma
pankreas. Hasil dari Konsorsium Kelompok Kanker Pankreas
yang menggabungkan data dari 12 studi kohort prospektif
sesuai dengan temuan ini[16]. Mekanisme yang diusulkan di
balik ini termasuk perubahan dalam spesifisitas
glikosiltransferase dan keadaan inflamasi inang di seluruh
golongan darah ABO yang berbeda.15]

etnis
Di Amerika Serikat, 50% -90% peningkatan risiko kanker
pankreas di Afrika-Amerika dibandingkan dengan
Kaukasia telah dilaporkan, sementara tingkat insiden
terendah di Kepulauan Pasifik dan Asia-Amerika.9].
Tingkat insiden yang lebih tinggi dalam populasi Afrika-
Amerika diusulkan untuk dikaitkan dengan paparan yang
lebih besar terhadap faktor risiko lain untuk kanker
pankreas, seperti merokok, konsumsi alkohol, peningkatan
indeks massa tubuh dan insiden diabetes yang lebih tinggi.12],
tetapi ada juga bukti untuk interaksi genetik atau lingkungan
gen yang mendasari untuk menjelaskan setidaknya
beberapa perbedaan yang diamati dalam insiden antara etnis
kelompok[13,14].
Golongan darah
Risiko mengembangkan adenokarsinoma pankreas telah
terbukti berhubungan dengan golongan darah ABO yang
berbeda dalam beberapa studi epidemiologi besar. Wolpin
dkk[15] menggabungkan data dari Studi Kesehatan Perawat Amerika
Serikat yang terkenal dan Studi Tindak Lanjut Profesional Kesehatan,
dan menemukan bahwa dibandingkan dengan pasien darah dengan
Mikrobiota usus
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk meneliti peran mikrobiota
usus pada kanker pankreas. Sebuah tinjauan sistematis oleh Memba
dkk[17] menunjukkan bahwa tingkat yang lebih rendah dari Neisseria
memanjang dan streptokokus mitis, dan tingkat yang lebih tinggi dari
Porphyromonas gingivalis dan Granulicatella adiacens dikaitkan
dengan peningkatan risiko kanker pankreas. Namun, penelitian lebih
lanjut diperlukan untuk memvalidasi temuan ini dan juga untuk
menetapkan apakah pengobatan yang ditargetkan adalah
kemungkinan terapeutik.
Riwayat keluarga dan kerentanan genetik
Kanker pankreas dianggap familial jika dua atau lebih kerabat
tingkat pertama sebelumnya telah didiagnosis dengan penyakit
ini dan menyumbang 5% -10% dari kasus baru.27]. Pasien dengan
faktor risiko keluarga memiliki risiko sembilan kali lebih tinggi
terkena kanker pankreas dibandingkan mereka yang tidak
memiliki riwayat keluarga, dan ini meningkatkan risiko tiga puluh
dua kali lebih besar jika tiga atau lebih kerabat tingkat pertama
telah didiagnosis sebelumnya.28]. Sebuah metaanalisis dari
sembilan studi juga telah melaporkan bahwa individu

WJG|www.wjgnet.com 4848 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|

 McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas

Tabel 1 Ringkasan faktor risiko yang dapat dimodifikasi terkait dengan kanker pankreas pancreatic

Faktor Arah dari Kekuatan asosiasi Jenis studi Temuan penting terkait Ref.
asosiasi dilakukan

Merokok Positif Asosiasi yang kuat; 74% peningkatan risiko Kasus-kontrol, kohort, Dosis responsif; risiko tetap 10-20 [18-20]
pada perokok saat ini; 20% peningkatan risiko kontrol kasus bersarang tahun setelah berhenti merokok
pada mantan perokok studi
Alkohol Campuran antara Berbagai; 15%-43% peningkatan risiko dalam Meta-analisis kohort Dosis responsif; tergantung jenis kelamin; [9,21-24]
tidak ada asosiasi dan meta-analisis studi Peningkatan risiko pada peminum roh;

positif hubungan dengan pankreatitis kronis yang

merupakan faktor risiko kanker pankreas
Kegemukan Positif 10% peningkatan risiko untuk setiap 5 BMI Belajar kelompok Hubungan dengan diabetes tipe 2 yang [25]
unit dikaitkan dengan peningkatan risiko

kanker pankreas
Faktor makanan Variabel Asosiasi positif yang tidak signifikan untuk Belajar kelompok Konsensus keseluruhan tidak dapat dibuat [25]
daging merah; 17% peningkatan risiko terkait dan penelitian lebih lanjut diperlukan

dengan 50 g/d konsumsi daging

olahan dibandingkan dengan 20 g/d
Helicobacter pylori Positif 45% peningkatan risiko Meta-analisis kasus- Bias publikasi yang signifikan dan [26]
studi kontrol sejumlah kecil termasuk karenanya
studi lebih lanjut diperlukan

BMI: Indeks massa tubuh.

dengan riwayat keluarga kanker pankreas hanya satu kerabat tingkat
pertama yang didiagnosis menderita kanker pankreas, masih
memiliki peningkatan risiko 80% untuk mengembangkan
adenokarsinoma pankreas (RR: 1,8, 95% CI: 1,48-2,12) dibandingkan
dengan individu yang tidak memiliki riwayat kanker pankreas. sejarah
keluarga[29].
Ini menunjukkan kerentanan genetik yang kuat untuk kanker
pankreas pada subkelompok pasien yang terkena. Pada kanker
pankreas familial, risiko meningkat secara eksponensial dengan
jumlah kerabat tingkat pertama yang terkena dan BRCA2 dan
PALB adalah mutasi yang paling sering terlibat dalam kohort ini [
2,9]. Sindrom spesifik juga dikaitkan dengan peningkatan risiko
kanker pankreas dibandingkan dengan populasi umum. Ini
diringkas dalam Tabel
2[30,31].
Diabetes
Diabetes adalah faktor risiko mapan untuk kanker pankreas.
Stevensdkk[32] melakukan meta-analisis yang menunjukkan
bahwa risiko kanker pankreas dua kali lipat pada pasien
dengan diabetes tipe satu dibandingkan dengan mereka
yang tidak memiliki kondisi ini (RR: 2,00, 95%CI:
1.37-3.01). Meta-analisis komprehensif lain dari 36 studi juga
menunjukkan besarnya peningkatan risiko kanker pankreas
yang serupa pada pasien dengan diabetes tipe-2 (OR: 1,82
95% CI: 1,66-1,89)[33]. Namun, harus dicatat bahwa meskipun
diabetes merupakan faktor risiko, kanker pankreas juga
dapat bermanifestasi sebagai diabetes onset baru. Hal ini
menyebabkan minat pada HbA1c sebagai biomarker
potensial untuk deteksi dini kanker pankreas.34].
FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIMODIFIKASI
Merokok
Merokok dianggap sebagai faktor risiko paling penting yang
dapat dimodifikasi pada kanker pankreas dengan beberapa
studi individu dan gabungan yang menunjukkan a
asosiasi yang sangat positif. Studi Panc4 menggabungkan data
dari 12 studi kasus-kontrol di mana terdapat 6507 kasus kanker
dan 12890 kontrol. Hasilnya menunjukkan dosis yang responsif
secara signifikan meningkatkan risiko kanker pankreas pada
perokok.18]. Sebuah metaanalisis dari 82 penelitian yang
dipublikasikan menemukan bahwa ada peningkatan risiko
kanker pankreas sebesar 74% saat ini (OR: 1.74, 95%CI: 1.61-1.87)
dan peningkatan risiko 20% pada mantan perokok (OR: 1.20,
95%CI : 1.11-1.29) dibandingkan dengan yang tidak pernah
merokok[19]. Studi ini juga menemukan bahwa setelah berhenti
merokok, risiko tetap ada setidaknya selama 10 tahun.19]
sementara yang lain telah menunjukkan mungkin diperlukan
waktu hingga 20 tahun setelah berhenti merokok untuk risiko
kembali ke baseline[9]. Konsorsium Kelompok Kanker Pankreas
telah melaporkan temuan serupa, dan juga menemukan risiko
meningkat dengan durasi merokok (> 50 tahun OR: 2.13, 95% CI:
1.25-3.62) dan jumlah rokok yang dihisap (> 30 batang/hari,
ATAU : 1,75, 95%CI:
1.27-2.42)[20].
Area baru untuk penelitian masa depan masih belum terjawab
dalam kaitannya dengan rokok elektrik dan kesehatan pankreas.
Rokok elektrik memberikan nikotin yang dipanaskan, tetapi lebih
sedikit bahan kimia daripada merokok tembakau, dan umumnya
telah dipromosikan sebagai alternatif yang lebih aman (tetapi tidak
selalu aman) daripada rokok tradisional[35]. Studi baru diperlukan
untuk menentukan keseimbangan risiko/manfaat rokok elektrik
sebagai paparan dengan potensi karsinogenik yang tidak diketahui,
atau sebagai alat bantu berhenti merokok yang berkontribusi
terhadap pencegahan kanker pankreas.35].
Alkohol
Berbagai penelitian telah menyelidiki dampak konsumsi
alkohol pada perkembangan kanker pankreas tetapi
sejauh ini hasilnya beragam.9,21,22]. Analisis gabungan dari
14 studi kohort dengan 2.187 kasus kanker pankreas
menemukan peningkatan risiko ketika pasien
mengonsumsi alkohol > 30 g per hari (RR: 1,22,

WJG|www.wjgnet.com 4849 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|

 McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
Tabel 2 Rentang peningkatan risiko relatif kanker pankreas yang terkait dengan sindrom spesifik seperti yang dirangkum oleh Chen dkk [30] dan
Del Chiaro dkk [31]
gen Sindroma
BRCA2 Kanker payudara dan ovarium herediter
BRCA1
STK11 Sindrom Peutz-Jeghers
PRSS1 Pankreatitis herediter Familial
CDKN2A atipikal multiple mol melanoma Kanker
MMR kolorektal nonpoliposis herediter
95% CI: 1,03-1,45[23]. Meta-analisis terbaru menemukan
bahwa konsumsi alkohol rendah dan sedang tidak terkait
dengan risiko kanker pankreas, namun, pada mereka
yang mengonsumsi alkohol tinggi, ada peningkatan
risiko kanker pankreas sebesar 15% (RR: 1,15, 95%CI:
1,06-1,25; P = 0,001)[24]. Peningkatan risiko ini paling kuat
terjadi pada peminum berat pria dan peminum alkohol
berat[24].
Konsumsi alkohol yang berlebihan juga merupakan penyebab utama
pankreatitis kronis, yang merupakan faktor risiko yang diketahui untuk
kanker pankreas dan oleh karena itu alkohol dalam pengaturan ini
merupakan faktor risiko untuk kanker pankreas.36].
Pankreatitis kronis
Pankreatitis kronis adalah kondisi peradangan progresif
pankreas yang menyebabkan fibrosis dan hilangnya sel
asinar dan pulau. Variasi yang signifikan ada dalam insiden
yang dilaporkan dari penyakit ini, mulai dari 2-14/100.000
populasi Amerika Serikat[37]. Sekitar 5% dari pasien ini akan
mengembangkan kanker pankreas selama hidup mereka.38].
Hasil gabungan dari tujuh studi yang menyelidiki pankreatitis
kronis dan menemukan risiko kanker pankreas 13 kali lipat
lebih tinggi secara signifikan (RR:
13.3, 95% CI: 6.1-28.9) pada pasien ini, dibandingkan dengan
populasi umum atau kontrol[38]. Insiden yang relatif rendah dan
risiko yang lebih besar menyimpulkan bahwa pasien pankreatitis
kronis dapat menjadi kelompok sasaran potensial untuk skrining
kanker pankreas, jika tes yang efektif dapat ditemukan dan
periode laten yang panjang diperhitungkan.
Kegemukan
Prevalensi obesitas di seluruh dunia meningkat dengan
perkiraan 1,97 miliar orang dewasa dan 338 juta anak-anak
dan remaja dikategorikan di seluruh dunia sebagai kelebihan
berat badan atau obesitas pada tahun 2016[25]. Dana
Penelitian Kanker Dunia dalam laporan kanker pankreas dari
tahun 2012 mengidentifikasi 23 penelitian yang menilai
hubungan antara peningkatan indeks massa tubuh (BMI)
dan kanker pankreas. Sembilan belas dari studi individu ini
melaporkan peningkatan risiko kanker pankreas pada pasien
obesitas dan dalam metaanalisis yang dilakukan dari studi
ini, ada peningkatan risiko kanker pankreas 10% untuk setiap
5 unit BMI (RR: 1,10, 95% CI: 1,07-1,14). ) tanpa perbedaan
hasil antara pria dan wanita[25].
Mengingat kekuatan bukti yang menghubungkan obesitas
dengan kanker pankreas, kemungkinan meningkatnya insiden
WJG|www.wjgnet.com
Meningkatkan risiko relatif relative vs populasi umum
Chen dkk [30] Del Chiaro dkk [31]
2.2-5.9
1.6-4.7
76.2-139.0 132.0
53-87 50-70
14.8-80.0 34-39
0,0-10,7 4.7
obesitas merupakan faktor utama peningkatan insiden
kanker pankreas di negara maju. Ada kampanye
kesehatan masyarakat yang besar di sekitar beberapa
gaya hidup utama lainnya dengan penurunan konsumsi
alkohol dan merokok. Kampanye serupa perlu fokus pada
mendidik masyarakat tentang risiko kesehatan yang
terkait dengan obesitas.
Faktor makanan
Tabel 3 memberikan tinjauan singkat tentang dampak diet
dan nutrisi terhadap risiko kanker pankreas menurut laporan
global World Cancer Research Fund. Ada bukti sugestif
terbatas bahwa konsumsi daging merah dan olahan
berhubungan dengan perkembangan kanker pankreas. Hal
ini secara biologis masuk akal mengingat konsumsi daging
merah dan olahan yang berlebihan telah terbukti berpotensi
menyebabkan kerusakan DNA dan pembentukan karsinogen
seperti senyawa N-nitroso[25]. Faktor diet lain dengan bukti
sugestif terbatas dalam etiologi kanker pankreas termasuk
makanan dan minuman yang mengandung fruktosa, atau
makanan yang mengandung asam lemak jenuh; sementara
tidak ada kesimpulan yang dapat dibuat sehubungan
dengan paparan makanan lainnya. Ini mencerminkan
kesulitan dalam epidemiologi gizi dan desain studi yang
tepat untuk menyelidiki risiko kanker pankreas.
Infeksi
Hubungan antara beberapa infeksi dan kanker pankreas juga
telah diselidiki, dengan peningkatan risiko yang diamati pada
pasien dengan Helicobacter pylori (H-pylori)[26]
atau infeksi hepatitis C[39]. Studi lebih lanjut diperlukan untuk
memperkuat temuan ini[26]. Asosiasi potensial untuk H-pylori
menimbulkan spekulasi menarik tentang H-pylori
eradikasi (dimaksudkan untuk mengurangi risiko kanker lambung)
memiliki konsekuensi yang berpotensi negatif untuk meningkatkan
kejadian kanker pankreas, seperti yang telah dicatat untuk tren
adenokarsinoma esofagus.40].
Hasil
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun di seluruh dunia untuk pasien kanker
pankreas adalah sekitar 6%, tetapi ini berkisar antara 2% hingga 9% dalam
literatur yang diterbitkan.2,41,42]. Faktor-faktor yang berdampak pada kelangsungan
hidup termasuk usia, jenis kelamin, kualitas layanan kesehatan yang tersedia,
adanya penyakit penyerta dan kebiasaan gaya hidup dan beberapa di antaranya
menjelaskan perbedaan tingkat kelangsungan hidup antar negara. Namun,
faktor utama yang mempengaruhi
4850 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|

Tabel 3 Rangkuman pengaruh faktor diet, nutrisi dan aktivitas fisik terhadap risiko kanker pankreas
Diet, nutrisi, aktivitas fisik, dan kanker pankreas
Bukti kuat Meyakinkan
Mungkin
Bukti terbatas Terbatas - sugestif
Terbatas - tidak ada kesimpulan
Bukti kuat Efek substansial pada risiko tidak mungkin
Diadaptasi dari Proyek Pembaruan Berkelanjutan Dana Penelitian Kanker Dunia[25].
hasil penyakit adalah stadium tumor pada saat diagnosis.43].
Sayangnya kanker pankreas sering muncul terlambat dan hanya
20% pasien dengan kanker pankreas memiliki penyakit yang
dapat dioperasi pada saat presentasi.2,43]. Pada pasien yang
mampu menjalani reseksi bedah yang sukses, kelangsungan
hidup 5 tahun dikutip sebagai 27% sedangkan jika pasien
memiliki penyakit lanjut atau metastasis lokal, kelangsungan
hidup rata-rata adalah enam hingga sebelas bulan dan dua dan
enam bulan masing-masing.44]. Meskipun kemajuan dalam
pengobatan bedah dan medis kanker pankreas telah ada
peningkatan minimal dalam tingkat kelangsungan hidup 5 tahun.
Misalnya, data registri kanker Irlandia Utara berbasis populasi
mengungkapkan peningkatan minimal dalam kelangsungan
hidup lima tahun dari 2,5% menjadi 5,2% dalam kasus yang
didiagnosis antara 1993-1999 dibandingkan dengan 2005-2009[
45]. Meningkatnya insiden dan angka kelangsungan hidup yang
buruk menyoroti kebutuhan untuk mengidentifikasi metode
skrining pasien berisiko tinggi, mengembangkan metode deteksi
dini dan meningkatkan manajemen bedah dan medis pasien ini.
PATOLOGI KANKER PANKREAS
Adenokarsinoma pankreas dan variannya menyumbang
90% dari semua karsinoma pankreas.46]. Bagian ini akan
menguraikan secara singkat patologi adenokarsinoma
pankreas, variannya dan lesi prekursor. Tumor nonduktal
seperti karsinoma sel asinar dan neoplasma
neuroendokrin tidak akan dibahas di sini dan untuk ini,
pembaca diarahkan ke tempat lain.47].
Sekitar 60% -70% adenokarsinoma pankreas muncul
di kepala pankreas dengan sisanya ditemukan di tubuh
(15%) dan ekor (15%). Pada saat diagnosis sebagian besar
adenokarsinoma pankreas telah menyebar ke luar
pankreas dan metastasis nodal tidak jarang.48].
Varian morfologis adenokarsinoma pankreas, diakui
dalam klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia tumor
pankreas memiliki fitur histologis yang berbeda
dibandingkan dengan adenokarsinoma pankreas
konvensional. Varian ini juga berbeda dalam hal
prognosis dan mungkin memiliki tanda molekuler yang
berbeda.49-52]. Varian utama adenokarsinoma pankreas
disajikan pada Tabel 4.
WJG|www.wjgnet.com
McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
Mengurangi risiko Meningkatkan risiko
Kegemukan tubuh
Orang dewasa mencapai tinggi badan
Daging merah, Daging olahan; minuman beralkohol (minum lebih
berat); makanan dan minuman yang mengandung fruktosa; makanan
mengandung asam lemak jenuh
Aktivitas fisik; buah-buahan; Sayuran; folat; ikan; telur; teh; minuman ringan; kopi; karbohidrat;
sukrosa; indeks glikemik; beban glikemik; lemak total; lemak tak jenuh tunggal; tak jenuh ganda
lemak; kolesterol makanan; vitamin C; dan suplemen multivitamin/mineral
PATOGENESIS
Adenokarsinoma pankreas berkembang mengikuti
serangkaian mutasi bertahap dari mukosa normal (Gambar
2A) menjadi lesi prekursor spesifik dan akhirnya menjadi
keganasan invasif.53]. Tiga prekursor dengan karakteristik
terbaik dari keganasan ini adalah pankreatik intraepithelial
neoplasia (PanIN), intraductal papillary mucinous
neoplasmas (IPMN) dan mucinous cystic neoplasmas (MCN)[
54]. Masing-masing memiliki karakteristik klinis, patologis dan
molekuler yang unik.
PanIN
Neoplasia intraepitel pankreas adalah lesi mikroskopis non-
invasif yang terjadi pada saluran pankreas kecil (biasanya
kurang dari 0,5 cm). Telah diusulkan bahwa PanIN mungkin
memiliki peran dalam pengembangan pankreatitis lokal dan
bahwa cedera epitel yang dihasilkan dan siklus perbaikan
selanjutnya dapat menyebarkan proses neoplastik.55]. Lesi ini
pertama kali dikategorikan pada tahun 2001 dan awalnya
dinilai dari 1-3, mencerminkan perubahan morfologi
neoplastik progresif [56]. Baru-baru ini telah ada langkah
untuk menyederhanakan klasifikasi menggunakan sistem
dua tingkat, dengan saran bahwa nilai historis 1a/1b dan 2
diklasifikasikan sebagai PanIN kelas rendah (Gambar 2B),
dan PanIN 3 asli direvisi menjadi tinggi kelas (Gambar 2C)[57].
Model simulasi mikro baru-baru ini, menggunakan
klasifikasi PanIN asli, telah berusaha untuk menjelaskan lebih
lanjut tentang riwayat alami dari lesi ini. Berdasarkan model
ini, penulis memperkirakan peluang keseluruhan 1,5% untuk
pria dan 1,3% untuk wanita berkembang dari PanIN 1
menjadi adenokarsinoma pankreas yang dapat dideteksi
selama masa hidup mereka[58]. Diperkirakan juga dibutuhkan
11,3 tahun untuk pria dan 12,3 tahun bagi wanita untuk
berubah dari PanIN 3 menjadi adenokarsinoma pankreas[58].
Ini merupakan jendela yang mungkin untuk skrining
sebelum perkembangan keganasan invasif seperti yang akan
dibahas nanti.
IPMN
IPMN juga dikenal sebagai lesi prekursor untuk kanker
pankreas.59]. Mereka mewakili kelompok patologi yang
luas, terutama diklasifikasikan sebagai timbul dari from
4851 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|
 McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas

Tabel 4 Ringkasan berbagai subtipe adenokarsinoma duktus pankreas[52]

Varian Morfologi Karakteristik

Karsinoma adenoskuamosa
Karsinoma koloid/musinosa
Karsinoma tidak berdiferensiasi/anaplastik
Komponen signifikan dari diferensiasi duktus/kelenjar dan skuamosa (setidaknya 30%). Dianggap memiliki
prognosis yang lebih buruk daripada adenokarsinoma pankreas.
Produksi musin stroma ekstraseluler dalam jumlah banyak. Kebanyakan timbul dalam hubungan dengan neoplasma mucinous
papiler intraductal; dianggap memiliki prognosis yang lebih baik daripada adenokarsinoma pankreas. Diferensiasi minimal atau
tanpa diferensiasi; sel yang sangat atipikal yang mungkin tampak berbentuk gelendong atau sarcomatoid, sering bercampur
dengan sel raksasa mirip osteoklas. Salah satu bentuk paling agresif dari kanker pankreas dengan sangat
tingkat kelangsungan hidup yang buruk

Karsinoma sel cincin meterai Diskohesif, sel tunggal invasif dengan musin intracytoplasmic yang dapat menggantikan nukleus. Tumor serupa
seluruh saluran pencernaan. Bentuk kanker pankreas yang sangat jarang dengan prognosis yang mirip dengan kanker pankreas

adenokarsinoma pankreas
Karsinoma meduler Susunan syncytial sel epitel pleomorfik dengan infiltrat limfoid intratumoral terkait.
Prognosis sedikit lebih baik daripada adenokarsinoma pankreas
Karsinoma hati Kesamaan morfologis dengan karsinoma hepatoseluler. Dapat menghasilkan empedu. Tumor yang sangat jarang dengan yang miskin

Prognosis mirip dengan adenokarsinoma pankreas

saluran pankreas utama atau salah satu cabang samping.
Perbedaan ini penting karena risiko keganasan berbeda
secara signifikan. Sebagai contoh, beberapa penelitian
menemukan sel-sel ganas, termasuk karsinoma in situ, hadir
dalam rata-rata 70% dari IPMN saluran utama yang direseksi
dibandingkan dengan rata-rata 25% dari lesi cabang
samping yang dihilangkan.60].
Neoplasma kista musinosa
Neoplasma kista musinosa juga merupakan lesi prakanker
pankreas. Mereka menyumbang 25% dari kista pankreas yang
menjalani reseksi dan secara signifikan lebih sering terjadi pada
wanita.53]. Sebuah studi retrospektif dari 163 pasien yang
menjalani reseksi pankreas untuk MCN, menemukan keganasan
pada 17,5% dari lesi yang diangkat.61].
Mengingat bahwa 1% dari computed tomography (CT) scan
perut akan mengidentifikasi lesi kistik pankreas, sangat penting
bahwa pedoman yang jelas ada untuk memastikan manajemen
yang tepat dari kelainan yang berpotensi pramaligna ini.53]. Eropa[
62] dan internasional[63] makalah konsensus baru-baru ini telah
diterbitkan dan merupakan titik referensi penting bagi dokter
yang menangani lesi ini. Namun, ada kekurangan penelitian
berbasis populasi berkualitas tinggi yang menyelidiki semua lesi
prakanker pankreas dan penelitian di masa depan diperlukan
untuk memajukan pemahaman kita tentang etiologi, tren dalam
insiden dan faktor-faktor yang mempengaruhi perkembangan
menjadi keganasan. Ini sangat mendesak mengingat
peningkatan insiden kanker pankreas yang diketahui, dan bahwa
diagnosis PanIN dan/atau kista pankreas merupakan peluang
potensial untuk intervensi dan manajemen pasien untuk
meminimalkan risiko perkembangan ini. Di sisi lain, ini harus
diimbangi dengan pemahaman yang lebih baik tentang pasien
mana yang dapat dianggap berisiko rendah, yang dapat
memberikan kepastian baik kepada pasien dan meminimalkan
beban yang tidak perlu pada sistem perawatan kesehatan.
Pemahaman molekuler tentang patogenesis
adenokarsinoma pankreas
PanIN adalah prekursor paling umum dari adenokarsinoma
pankreas dan ini didukung oleh molekuler
penelitian yang menunjukkan bahwa lesi ini memiliki
kelainan genetik yang umum untuk adenokarsinoma
pankreas yang berdekatan dan perkembangan histologis
PanIN sejajar dengan akumulasi kelainan molekuler.46].
Lesi PanIN tingkat rendah memiliki mutasi pada onkogen
KRAS dan menunjukkan pemendekan telomer,
menunjukkan ini adalah perubahan awal pada jalur
menuju keganasan invasif.64]. Mutasi pada p16, CDNK27,
p53 dan SMAD4 muncul kemudian dan hadir pada PanIN
tingkat tinggi dan adenokarsinoma pankreas. Tingkat
mutasi KRAS juga meningkat dalam kaitannya dengan
tingkat PanIN[53,65]. Abnormalitas pada notch signaling
dan jalur sonic hedgehog juga terlibat dalam
perkembangan adenokarsinoma pankreas dan 80% dari
mutasi ini tampak sporadis.9,43].
Analisis genom terbaru mengidentifikasi 32 gen yang
bermutasi berulang pada adenokarsinoma pankreas dan
ini dapat dikelompokkan menjadi empat sub-kelompok
yaitu skuamosa, progenitor pankreas, eksokrin endokrin
imunogenik dan menyimpang, yang masing-masing
memiliki tanda genom unik yang sesuai dengan temuan
histopatologi dan prognosa[66]. Subtipe skuamosa
dikaitkan dengan varian histologis adenoskuamosa dari
adenokarsinoma pankreas dan ditemukan membawa
prognosis yang buruk secara independen. Kelompok
progenitor pankreas sangat mengekspresikan faktor
transkripsi yang terlibat dalam menentukan garis
keturunan sel pankreas. Infiltrasi imun yang signifikan
ditemukan pada tumor imunogenik dan tumor eksokrin
endokrin yang berdiferensiasi secara menyimpang
dikaitkan dengan karsinoma sel asinar.66].
Temuan ini menjelaskan lebih lanjut tentang sifat kompleks dan
heterogen dari kanker pankreas dan dapat membantu
pengembangan terapi yang lebih bertarget dan dipersonalisasi
berdasarkan biologi tumor individu.
Mengingat bahwa sebagian besar tumor pankreas
mengekspresikan reseptor androgen (AR), peran ini dalam
patogenesis penyakit ini telah menjadi bidang studi selama
bertahun-tahun.67-69]. Beberapa in vitro dan model tikus telah
menunjukkan pengurangan proliferasi garis sel dan penyusutan
tumor dengan blokade reseptor androgen [69]. Namun,

WJG|www.wjgnet.com 4852 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|


SEBUAH B C
Gambar 2 Patogenesis. A: Saluran normal; B: Neoplasia intraepitel pankreas derajat rendah (PanIN); C: PanIN bermutu tinggi.
ada ketidaksesuaian antara studi mengenai ekspresi AR pada
adenokarsinoma pankreas dan kemungkinan perannya
dalam patogenesis.70]. Sebuah studi kohort retrospektif dari
60 pasien yang menjalani reseksi pankreas menemukan
bahwa ekspresi AR tidak terkait dengan tingkat tumor atau
prognosis.70]. Kurangnya bukti kuat yang relatif mencegah
rekomendasi saat ini bahwa terapi yang menargetkan AR
digunakan pada adenokarsinoma pankreas dan ini adalah
area lain yang membutuhkan studi lebih lanjut.68,71].
DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN
Kanker pankreas merupakan tantangan diagnostik yang
signifikan dan sebagian besar kasus datang terlambat,
dengan penyakit stadium lanjut atau metastasis lokal. Alasan
untuk ini adalah multi-faktorial termasuk gejala non-spesifik
yang terkait dengan penyakit dan kedekatan pembuluh
darah utama yang dapat dengan mudah diinvasi oleh tumor.
72]. Faktor-faktor ini berarti bahwa 80%-85% tumor tidak dapat
direseksi pada saat presentasi.43].
Saat ini, reseksi bedah adalah satu-satunya penyembuhan potensial untuk
kanker pankreas, meskipun tingkat kekambuhan tinggi dengan tingkat
kelangsungan hidup jangka panjang yang pasti suram.
Karena risiko seumur hidup yang rendah dari kanker
pankreas (sekitar 1%), skrining berbasis populasi dari populasi
yang tidak dipilih untuk tumor ini tidak dianjurkan.31,73,74].
The International Cancer of the Pancreas Screening
Consortium, merekomendasikan individu yang memenuhi
definisi kanker pankreas familial (diuraikan dalam Tabel
2) merupakan target potensial untuk penyaringan[73]. Ada
ketidaksepakatan tentang kapan harus mulai menyaring
populasi berisiko tinggi ini, dengan lebih dari setengah dari
kelompok konsensus memilih bahwa penyaringan harus dimulai
pada usia 50[73]. Jika kista yang tidak mencurigakan ditemukan,
pengawasan harus diulang setiap 6-12 bulan. Lesi padat, tidak
memenuhi kriteria untuk reseksi segera, dan striktur duktus
pankreatikus utama harus dilakukan pencitraan ulang setelah
tiga bulan.73].
Sementara populasi berisiko tinggi untuk skrining telah
diidentifikasi, modalitas pencitraan diagnostik terbaik dan
lesi yang harus ditargetkan kurang terdefinisi dengan baik.73].
Secretin Enhanced Magnetic Resonant Imaging (MRI) dan
Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
telah terbukti memiliki hasil yang baik hingga sangat baik.
WJG|www.wjgnet.com
McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
sesuai dengan temuan ultrasound endoskopik (EUS) ketika
digunakan sebagai modalitas skrining satu kali dan menghindari
risiko radiasi pengion.73]. Namun, EUS memiliki sensitivitas yang
lebih tinggi untuk mengidentifikasi lesi pankreas padat, kurang
dari 2 cm, jika dibandingkan dengan CT dan MRI.75]. EUS juga
dapat mengidentifikasi fitur yang mengkhawatirkan pada kista
pankreas dan dapat dikombinasikan dengan sitologi aspirasi
jarum halus untuk membantu mengkarakterisasi lesi ini lebih
lanjut.73]. Secara historis dirasakan bahwa PanIN tidak dapat
diidentifikasi secara andal pada pencitraan[76]. Namun, ada bukti
yang muncul bahwa hal itu mungkin terkait dengan atrofi
lobulosentrik yang menghasilkan tampilan yang mirip dengan
pankreatitis kronis pada EUS.55,77]. Dalam populasi berisiko tinggi
yang digariskan oleh kelompok International Cancer of the
Pancreas Screening Consortium, konsensus adalah bahwa
kombinasi EUS dan MRI/MRCP adalah modalitas pencitraan yang
direkomendasikan untuk skrining pada individu-individu ini.73].
Sementara populasi yang tepat dan modalitas pencitraan
untuk skrining telah digariskan, keseimbangan masih ada untuk
pengelolaan yang tepat dari setiap kelainan yang diidentifikasi
dan studi lebih lanjut diperlukan. Sebuah meta-analisis baru-baru
ini dari program skrining pada populasi dengan risiko tinggi
kanker pankreas menemukan tingkat reseksi kuratif yang lebih
tinggi dan kelangsungan hidup rata-rata yang lebih lama bila
dibandingkan dengan kontrol.78]. Temuan ini menjanjikan,
meskipun harus diimbangi dengan masalah kecemasan yang
meningkat pada populasi yang disaring.78].
Sementara skrining berbasis populasi umum tidak
dianjurkan, berbagai kampanye kesadaran telah dibentuk untuk
menyoroti gejala kanker pankreas yang sering tidak jelas dan
mendorong individu untuk mencari perhatian medis lebih awal.
Satu studi menyoroti bahwa banyak orang yang akhirnya
didiagnosis dengan kanker pankreas diyakinkan secara keliru
oleh sifat intermiten dari gejala mereka selama bulan-bulan
sebelumnya.79]. Kelangkaan relatif kanker pankreas juga berarti
bahwa banyak dokter perawatan primer hanya akan melihat
kasus rata-rata setiap beberapa tahun. Oleh karena itu, sangat
penting untuk menjaga kesadaran di antara para profesional ini
agar mereka yang memiliki gejala yang relevan diselidiki secara
tepat waktu dan sesuai. Sebuah studi kasus-kontrol retrospektif
dalam perawatan primer menemukan bahwa pasien mencari
perhatian medis rata-rata 18 kali pada periode sebelumnya
4853 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|
 McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
diagnosis kanker pankreas mereka[80].
BIOMARKER UNTUK DETEKSI DINI
Investigasi biomarker potensial termasuk biopsi cair, untuk
membantu dalam skrining, diagnosis, dan pengobatan
kanker pankreas telah menjadi bidang penelitian yang
intensif. Upaya untuk mendeteksi biomarker dalam darah,
napas dan jus pankreas semuanya telah diselidiki.
Antigen kanker serum 19-9 (CA 19-9) adalah satu-satunya
penanda yang disetujui oleh Food and Drug Administration
Amerika Serikat untuk digunakan dalam pengelolaan rutin
kanker pankreas.81]. Nilai prediktif positif rendah CA19-9 berarti
tidak memiliki peran dalam skrining massal pasien tanpa gejala
dan hanya sesuai untuk memantau respons terhadap
pengobatan dan sebagai penanda penyakit berulang.82].
Spektrometri massa metabolit jaringan tumor menemukan
peningkatan kadar produk sampingan metabolisme spesifik
pada adenokarsinoma pankreas tahap awal bila dibandingkan
dengan kontrol dalam penelitian terbaru. Namun, ada
ketidaksesuaian antara tingkat yang diidentifikasi dari jaringan
tumor dan sampel plasma yang menunjukkan studi lebih lanjut
diperlukan jika biomarker berbasis darah akan dikembangkan.74].
Studi yang lebih baru ke panel metabolit berbasis plasma telah
menunjukkan lebih menjanjikan dalam kaitannya dengan
diagnosis dini adenokarsinoma pankreas pada populasi umum.83]
dan pada mereka dengan pankreatitis kronis dan risiko
adenokarsinoma pankreas yang lebih tinggi.84]. Tingginya tingkat
mutasi genetik yang terkait dengan adenokarsinoma pankreas
juga telah menyebabkan penyelidikan DNA bebas sel dan sel
tumor dalam sirkulasi sistemik sebagai skrining atau tes
diagnostik. Rivadkk[84] menemukan bahwa, meskipun tingkat
mutasi KRAS yang tinggi pada jaringan tumor pankreas,
konsentrasi sel tumor yang bersirkulasi atau DNA bebas sel tidak
memiliki tingkat sensitivitas atau spesifisitas yang diperlukan
untuk memungkinkan penggunaannya sebagai tes skrining.
Alternatif non-invasif lain untuk darah telah diteliti
sebagai media untuk penelitian biomarker deteksi dini, yaitu
peningkatan konsentrasi senyawa organik volatil (VOC)
dalam spesifik udara yang dihembuskan. Sebuah studi kasus-
kontrol baru-baru ini menemukan peningkatan kadar VOC
pada pasien dengan kanker pankreas dibandingkan dengan
kontrol yang sehat dengan sensitivitas dan spesifisitas
masing-masing 100% dan 84%.85]. Ini adalah jalan lain dari
studi lebih lanjut yang potensial dalam pengembangan
biomarker non-invasif untuk kanker pankreas.
Kehadiran mutasi DNA dalam jus pankreas juga telah
menjadi bidang studi. P53 mutan ditemukan dalam getah
pankreas individu dengan PanIN 2-3, IPMN derajat
menengah dan tinggi dan keganasan invasif.86]. Ketika
teknik sekuensing generasi berikutnya digunakan, kanker
pankreas lebih mungkin memiliki DNA bermutasi yang
ditemukan dalam jus pankreas daripada kontrol yang
sehat.76]. Sejumlah kecil pasien yang akhirnya berkembang
menjadi keganasan invasif memiliki bukti DNA bermutasi
dalam sampel jus pankreas sebelum adanya kelainan
yang diidentifikasi pada pencitraan.76].
Sementara penemuan biomarker untuk diagnosis
WJG|www.wjgnet.com
adenokarsinoma pankreas berlanjut, tinjauan baru-baru ini
menyimpulkan bahwa kurangnya biomarker yang divalidasi dan
spesifik untuk penyakit ini tetap menjadi tantangan utama.87].
PENGOBATAN
Reseksi bedah adalah satu-satunya pengobatan yang
menawarkan penyembuhan potensial kanker pankreas dan
penambahan kemoterapi dalam pengaturan adjuvant telah
terbukti meningkatkan tingkat kelangsungan hidup. Ada
beberapa hasil optimis yang menunjukkan peningkatan lebih
lanjut dalam kelangsungan hidup dengan pemberian kemo-
radioterapi dalam pengaturan neoadjuvant tetapi pekerjaan
lebih lanjut diperlukan untuk mengidentifikasi kelompok pasien
mana yang paling diuntungkan. Bukti terbaru yang mendukung
pilihan pengobatan ini disajikan di bawah ini.
MANAJEMEN BEDAH
Pancreatico-duodenectomy (prosedur Whipple),
pankreatektomi distal atau total adalah pilihan bedah
untuk reseksi kanker pankreas tergantung pada lokasi
anatomi tumor atau tumor. Reorganisasi layanan
kesehatan dan pembatasan prosedur ini ke pusat volume
tinggi telah meningkatkan hasil karena keahlian ahli
bedah meningkat[20].
Inovasi dalam teknologi dan teknik operasi telah berusaha untuk
lebih mengurangi hasil yang merugikan dan meningkatkan
kelangsungan hidup. Tujuan reseksi bedah adalah untuk
mencapai reseksi R0 karena hal ini terkait dengan peningkatan
kelangsungan hidup yang signifikan dibandingkan reseksi R1.88].
Pengobatan neoadjuvant dan reseksi vaskular telah digunakan
dalam upaya untuk meningkatkan tingkat pembersihan
mikroskopis. Ada perdebatan yang sedang berlangsung
mengenai apa yang merupakan reseksi R1 dengan Union for
International Cancer Control dan College of American
Pathologists mendefinisikannya sebagai bukti mikroskopis sel
kanker pada margin reseksi tertentu sedangkan Royal College of
Pathologists mendefinisikannya sebagai tumor dalam 1mm dari
margin reseksi[89].
Drainase bilier pra-operasi
Sebagian besar pasien dengan kanker pankreas datang
dengan penyakit kuning. Hal ini dapat berimplikasi pada
koagulopati dan peningkatan komplikasi infeksi
perioperatif.90]. Secara tradisional, pasien dengan ikterus
obstruktif akan lega sebelum dilakukan reseksi.
Tinjauan Cochrane membandingkan hasil dari lima
studi yang menyelidiki drainase bilier pra-operasi
melalui kolangiografi transhepatik perkutan dan 1 menggunakan
endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP) tidak
menemukan bukti yang mendukung atau menentang drainase,
meskipun bukti tersebut diakui buruk.91].
Namun, uji coba acak multi-pusat baru-baru ini dari ERCP dan
drainase vs pembedahan segera menemukan tingkat komplikasi
perioperatif yang lebih tinggi pada kelompok drainase.92]. Ini
menunjukkan bahwa sekelompok pasien tertentu
4854 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|

mungkin lebih baik dengan pembedahan yang dipercepat daripada
dekompresi bilier, diikuti dengan reseksi.
Teknik anastomosis
Sumber utama morbiditas setelah prosedur Whipple
adalah kebocoran dari anastomosis pankreas dan
pembentukan fistula pankreas.93]. Dimungkinkan untuk
merekonstruksi saluran pencernaan mengikuti Whipple
dengan menganastomosis sisa pankreas ke lambung
atau jejunum. Tinjauan Cochrane baru-baru ini tidak
menemukan perbedaan hasil ketika kedua teknik ini
dibandingkan satu sama lain[94]. Variasi dalam teknik
anastomosis juga telah dijelaskan tetapi meta-analisis
baru-baru ini gagal untuk menunjukkan penurunan
tingkat fistula pankreas dengan anastomosis "duct-to-
mucosa". vs teknik "invaginasi"[94].
Bedah minimal invasif
Sejalan dengan bidang lain, minat telah berkembang dalam
teknik invasif minimal untuk operasi pankreas.
Pankreatektomi distal laparoskopi adalah reseksi pankreas
invasif minimal pertama yang dijelaskan. Satu meta-analisis
menemukan morbiditas dan mortalitas yang sebanding
antara laparoskopi dan pankreatektomi distal terbuka,
dengan berkurangnya kehilangan darah dan lama rawat inap
pada kelompok invasif minimal. Tidak ada perbedaan dalam
tingkat margin reseksi positif [95]. Sebuah meta-analisis lebih
lanjut menyatakan bahwa pankreatektomi distal laparoskopi
setidaknya tidak lebih rendah dari prosedur terbuka, tetapi
kurangnya bukti tingkat satu berarti bahwa itu tidak dapat
dianggap lebih unggul.96].
Upaya juga telah dilakukan untuk menggunakan teknik robotik
untuk meningkatkan prosedur Whipple. Jika dibandingkan dengan
pankreatektomi terbuka, meta-analisis studi kohort retrospektif
menemukan tingkat komplikasi yang lebih rendah dan keterlibatan
margin yang lebih sedikit pada kelompok robot.97].
Namun, kurangnya pengacakan dalam studi ini membuat
mereka terbuka untuk bias seleksi. Bedah robotik juga
membutuhkan investasi modal yang signifikan dan tidak ada
evaluasi efektivitas biaya yang dimasukkan dalam makalah
manapun[98].
Reseksi vaskular
Hubungan antara tumor pankreas dan pembuluh darah
di sekitarnya merupakan penentu penting resektabilitas.
99]. Meskipun sering secara teknis layak, manfaat reseksi
pembuluh darah mesenterika dan portal yang diinvasi
oleh tumor tetap menjadi topik kontroversial.99].
Meta-analisis studi yang melibatkan pasien yang menjalani
prosedur Whipple dengan atau tanpa reseksi arteri besar
menemukan tingkat kematian perioperatif yang lebih tinggi dan
hasil yang buruk pada tahun pertama dan ketiga pada kelompok
yang menjalani rekonstruksi arteri.100]. Untuk alasan ini, invasi ke
arteri mesenterika superior atau batang seliaka tetap merupakan
kontraindikasi yang diterima secara luas untuk reseksi. Hasil dari
reseksi vena, bagaimanapun, mungkin lebih menjanjikan.
Sebuah meta-analisis dari 22 studi kohort retrospektif tidak
menemukan perbedaan dalam perioperatif
WJG|www.wjgnet.com
McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
morbiditas, kelangsungan hidup satu atau tiga tahun pada
mereka yang menjalani reseksi portal atau vena mesenterika
superior bila dibandingkan dengan mereka yang tidak dilakukan
intervensi vaskular. Tidak mengherankan, ada peningkatan
waktu operasi dan kehilangan darah yang tercatat pada
kelompok reseksi vena.101]. Seperti yang dinyatakan sebelumnya,
kurangnya pengacakan membuat studi ini berisiko bias seleksi.
Namun, pankreatektomi gabungan dan reseksi vena mungkin
memiliki peran dalam kelompok pasien tertentu.
MANAJEMEN MEDIS
Pengobatan adjuvant
Penggunaan kemoterapi ajuvan didukung oleh penelitian CONKO-001
acak yang membandingkan gemcitabine ajuvan setelah reseksi bedah
lengkap dengan pembedahan saja. Studi ini menunjukkan median
kelangsungan hidup bebas penyakit yang meningkat secara
signifikan (13,4 bulan).vs 6,7 bulan) dan kelangsungan hidup secara
keseluruhan dengan kelangsungan hidup lima tahun 20,7% vs 10,4%
dan kelangsungan hidup sepuluh tahun dari
12,2% vs 7.7%[102]. Namun, terlepas dari hasil yang menjanjikan ini,
kelangsungan hidup rata-rata secara keseluruhan hanya meningkat dari 20
menjadi 23 bulan (P = 0,01)[102]
Studi lebih lanjut telah berusaha untuk mengidentifikasi
rezim kemoterapi terbaik. Percobaan ESPAC-3 menunjukkan
bahwa gemcitabine adalah agen kemoterapi pilihan bila
dibandingkan dengan 5-fluorouracil[103]. Meskipun hasil
kelangsungan hidup sebanding pada kedua kelompok, yang
terakhir kurang ditoleransi dengan baik.103]. Karena
keberhasilan terapi ganda capecitabine dan gemcitabine
pada penyakit lanjut dan metastasis, Neoptolemos dkk[103]
melakukan percobaan ESPAC-4 pada pasien dengan penyakit yang
direseksi dan menemukan bahwa rata-rata kelangsungan hidup
keseluruhan adalah 28 bulan (95% CI: 23,5-31,5) dalam terapi ganda
dibandingkan dengan 25,5 bulan (22,7-27,9) pada gemcitabine saja
(HR: 0,82, 95%CI: 0,68-0,98; P = 0,032).
Rejimen kemoterapi lain telah dipelajari, misalnya, dalam
uji klinis acak PRODIGE24/CCTG yang membandingkan hasil
gemcitabine atau mFOLFIRONOX (kombinasi oxaliplatin,
irinotecan, dan leucovorin) pada pasien dengan reseksi R1
atau R0 adenokarsinoma pankreas.104]. Hasil pada waktu
tindak lanjut rata-rata 33,6 bulan telah menunjukkan bahwa
pemberian mFOLFIRONOX dikaitkan dengan kelangsungan
hidup bebas penyakit yang meningkat secara signifikan (21,6
bulan vs 12,8 bulan), dan kelangsungan hidup secara
keseluruhan (54,4 bulan vs 35 bln) dibandingkan dengan
gemcitabine[105]. Pemberian mFOLFIRONOX dikaitkan dengan
peningkatan risiko komplikasi yang signifikan meskipun satu-
satunya kematian yang terjadi adalah dalam kelompok
pengobatan gemcitabine.105]. Standar perawatan saat ini
dipandu oleh kebugaran pasca operasi dan mFOLFIRONOX
digunakan untuk pasien yang sangat fit dengan tumor
kepala, badan dan ekor pankreas sedangkan pada pasien
yang kurang fit diberikan terapi ganda dengan gemcitabine
dan capecitabine[105]. Agen tunggal (biasanya 5-Fu) digunakan
untuk tumor periampullary karena tidak ada cukup bukti
untuk pengobatan yang sama seperti tumor yang disebutkan
sebelumnya.106].
4855 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|
 McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
Perawatan neo-ajuvan
Meskipun telah terbukti ada manfaat kelangsungan
hidup dengan pengobatan adjuvant, antara 71% dan 76%
pasien masih kambuh dalam waktu dua tahun ke atas.
Selain itu, karena komplikasi yang terkait dengan operasi,
hingga 40% pasien tidak cocok untuk terapi ajuvan.105].
Angka-angka tersebut ditambah dengan keberhasilan
terlihat dengan pengobatan neo-adjuvant di beberapa
kanker lain termasuk rektal, esofagus, dan kanker
lambung telah menyebabkan eksplorasi dampak
pengobatan neo-adjuvant pada kanker pankreas.107].
Keuntungan teoritis terapi neo-adjuvant termasuk
menghilangkan mikro-metastasis dan penyusutan tumor
primer dan kedua faktor ini terkait dengan penurunan
insiden kekambuhan tumor.108]. Namun, pasien yang
menerima pengobatan neo-adjuvant dapat
mengembangkan komplikasi yang dapat menunda atau
mencegah perkembangan ke pembedahan dan tumor
mungkin tidak responsif terhadap kemoradioterapi yang
mengarah pada perkembangan penyakit dan penyakit yang
sebelumnya dapat direseksi menjadi tidak dapat direseksi.
Selanjutnya, pemberian radioterapi kemo menginduksi
fibrosis di dalam pankreas yang dapat meningkatkan tingkat
komplikasi yang terkait dengan pankreatektomi.109].
Studi melihat dampak pengobatan neo-adjuvant telah
dilakukan pada pasien dengan penyakit resectable atau
borderline resectable. Definisi penyakit yang dapat
direseksi adalah pada pasien yang tidak memiliki
keterlibatan arteri mesenterika superior, sumbu celiac,
vena portal atau vena mesenterika superior sedangkan
definisi penyakit yang dapat dioperasi berdasarkan
derajat keterlibatan struktur vena dan arteri utama ini.110].
Beberapa meta-analisis telah dilakukan mempelajari
dampak pengobatan neoadjuvant pada kelangsungan hidup
pada adenokarsinoma pankreas. Yang terbaru adalah oleh
Versteijnedkk[110] yang mencakup 38 penelitian dengan
kombinasi 3 uji coba terkontrol secara acak, 9 uji coba fase
satu atau fase dua, 12 studi kohort prospektif dan 14 studi
kohort retrospektif. Dalam analisis intentionto-treat ada
kelangsungan hidup keseluruhan rata-rata dari
18,8 bulan pada kelompok neo-adjuvant dibandingkan dengan 14,8 bulan
pada kelompok pertama operasi. Bagi mereka yang benar-benar menjalani
operasi, waktu kelangsungan hidup rata-rata adalah 15 bulan pada
kelompok pertama yang menjalani operasi, dibandingkan dengan 26,1
bulan pada kelompok yang diobati dengan neoadjuvant. Tingkat reseksi
keseluruhan lebih rendah pada kelompok neoadjuvant dibandingkan
dengan mereka yang menjalani operasi terlebih dahulu (66%vs 81,3%; P <
0,001 namun tingkat reseksi R0 lebih tinggi pada pasien yang mendapat
pengobatan neo-adjuvant dibandingkan dengan mereka yang menjalani
operasi terlebih dahulu (86,8%vs 66,9%; P < 0,001)[111].
Uji coba Preopanc-1 yang sedang berlangsung adalah
penelitian di Belanda yang merekrut 246 pasien dengan
penyakit yang dapat dioperasi atau dioperasi.112]. Pasien
diacak untuk operasi segera atau kemoradioterapi pra-
operasi diikuti dengan operasi. Terdapat peningkatan
angka reseksi pada kelompok operasi segera (72%)
dibandingkan dengan kelompok yang mendapat
kemoradioterapi pra operasi (60%) meskipun ini
WJG|www.wjgnet.com
tidak mencapai tingkat signifikansi statistik. Ada peningkatan
kelangsungan hidup dalam niat untuk mengobati analisis dengan
17,1 bulan pada kelompok neoadjuvant dibandingkan dengan
13,7 bulan pada kelompok operasi langsung meskipun ini
tidak mencapai signifikansi statistik (P = 0,07) baik. Pada
pasien yang menjalani reseksi R0 atau R1 ada peningkatan
kelangsungan hidup secara keseluruhan secara signifikan
pada kelompok neoadjuvant (42,2 bulanvs 16,8 bln; P < 0,001
dan ada juga peningkatan waktu yang signifikan sampai
metastasis jauh (P = 0,01) dan kekambuhan loco regional (P =
0,002)[112]. Perlu dicatat bahwa basis bukti untuk
pengobatan neo-ajuvan pada kanker pankreas
didasarkan pada uji coba fase dua dan meta-analisis
sementara hasil uji coba fase tiga menunggu.
PENGOBATAN PADA PASIEN METASTATIS
Penatalaksanaan kanker pankreas metastatik melibatkan kontrol
gejala, pengelolaan penyakit kuning dan kemoterapi paliatif
dengan rezim kemoterapi pilihan FOLFIRONOX (mFOLFIRINOX
dengan 5-fluorouracil). Conroydkk[112] melakukan uji coba
multisenter, acak di 48 pusat Prancis dengan pasien yang
menerima gemcitabine atau FOLFIRINOX dalam waktu seminggu
setelah pendaftaran. Ada 171 pasien dalam setiap kelompok dan
analisis niat untuk mengobati dilakukan. Kelangsungan hidup
rata-rata keseluruhan pada kelompok FOLFIRONOX adalah
11.1mo (95%CI:
9,0-13,2) dibandingkan dengan 6,8 bulan (95%CI: 5,5-7,6)
pada kelompok gemcitabine (HR: 0,57 95%CI: 0,45-0,73; P <
0,001). Ada peningkatan insiden efek samping dalam
kelompok yang menerima FOLFIRONOX Namun,
kelompok ini menyimpulkan bahwa FOLFIRONOX harus
menjadi pengobatan pilihan pada pasien dengan
penyakit metastasis.114].
ARAH MASA DEPAN UNTUK
PENGOBATAN KANKER PANKREAS
Keterbatasan strategi pengobatan saat ini pada kanker
pankreas memperkuat perlunya jalan penelitian baru
untuk dieksplorasi, untuk mencapai terobosan potensial.
Modalitas terapi baru termasuk terapi virus onkolitik dan
teknologi pengeditan gen telah diidentifikasi menjanjikan
dalam beberapa uji klinis pra-klinis dan fase awal.114.115].
Strategi terapeutik ini baru-baru ini ditinjau oleh Rouanet
dkk[116], yang memberikan gambaran yang sangat baik
tentang lanskap saat ini dari perawatan eksperimental ini.
RINGKASAN DAN REKOMENDASI
PENELITIAN KE DEPAN
Kanker pankreas lebih sering terjadi di negara maju, yang
mungkin disebabkan oleh faktor gaya hidup. Etiologi
masih kurang dipahami, dan studi prospektif besar lebih
lanjut diperlukan untuk lebih memahami faktor risiko
yang terkait dengan kanker pankreas.
Pasien dengan risiko duktus pankreas familial
4856 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|

adenokarsinoma adalah target potensial untuk skrining.
Namun, usia optimal, interval waktu di mana skrining harus
dilakukan atau teknik pencitraan terbaik tidak disepakati.
Studi retrospektif dan prospektif lebih lanjut yang mengikuti
pasien dengan kanker pankreas familial ini dari waktu ke
waktu akan membantu mendapatkan pemahaman yang
lebih baik tentang perjalanan penyakit ini dan
memungkinkan pengenalan metode skrining dan
pengobatan yang efektif.
PanIN, IPMN dan MCN dikenal sebagai prekursor
adenokarsinoma pankreas. Mengidentifikasi pasien dengan
lesi ini lebih awal, dan mengembangkan program tindak
lanjut yang tepat akan memungkinkan pengobatan dini pada
pasien berisiko tinggi tetapi juga mencegah pembedahan
yang tidak perlu pada lesi berisiko rendah. Hal ini dapat
dicapai dengan melakukan studi retrospektif dan prospektif
besar yang mengikuti kelompok pasien ini selama periode
waktu yang lama yang akan memungkinkan pemahaman
yang lebih baik tentang proses penyakit yang akan dicapai.
Selanjutnya, faktor risiko yang terkait dengan kondisi pra-
ganas ini akan dapat diidentifikasi, yang membuka
kemungkinan populasi target disaring untuk kondisi pra-
ganas ini.
Pengenalan terapi neo-adjuvant telah meningkatkan
kelangsungan hidup pada beberapa pasien sedangkan yang lain
dengan penyakit yang sebelumnya dapat dioperasi telah
mengembangkan penyakit yang tidak dapat dioperasi selama
pengobatan mereka. Studi acak lebih lanjut sangat penting untuk
mengidentifikasi pasien mana yang paling diuntungkan dari
pendekatan ini. Penemuan biomarker baru dapat berkontribusi pada
proses pengambilan keputusan dan memungkinkan pengobatan dan
terapi presisi yang disesuaikan untuk masing-masing pasien.
Reseksi bedah tetap menjadi andalan pengobatan kuratif
kanker pankreas. Reseksi vena memungkinkan margin yang
jelas untuk dicapai tetapi manfaat kelangsungan hidup dari
ini tidak jelas. Studi retrospektif lebih lanjut yang
mengidentifikasi pasien yang telah menjalani perawatan ini
dan hasil yang terkait dengannya akan menambah kumpulan
bukti dan membantu merumuskan pedoman masa depan.
KESIMPULAN
Ulasan ini memberikan laporan komprehensif tentang epidemiologi
dan manajemen adenokarsinoma duktus pankreas. Kesenjangan
yang signifikan (seperti yang disorot dalam ringkasan bagian di atas)
tetap ada dalam pemahaman penyakit ini dan pilihan pengobatan
meskipun terus berkembang terus memiliki keberhasilan yang
terbatas. Ada dorongan baru-baru ini untuk mendanai konsorsium
besar dan penelitian spesialis ke dalam adenokarsinoma duktus
pankreas tetapi ada banyak pekerjaan yang harus dilakukan untuk
memungkinkan terobosan serupa seperti yang terlihat untuk situs
kanker lainnya.
REFERENSI
1 Badan Internasional untuk Penelitian Kanker, Organisasi
Kesehatan Dunia. Observatorium Kanker Global 2018; Tersedia
dari: URL: http://gco.iarc.fr/
2 Ilic M, Ilic I. Epidemiologi kanker pankreas. Dunia J
WJG|www.wjgnet.com
McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
Gastroenterol 2016; 22: 9694-9705 [PMID: 27956793 DOI: 10.3748/
wjg.v22.i44.9694]
3 Wong MCS, Jiang JY, Liang M, Fang Y, Yeung MS, Sung JJY. Pola
temporal global kanker pankreas dan hubungannya dengan
perkembangan sosial ekonomi.Rep Sci 2017; 7: 3165 [PMID:
28600530 DOI: 10.1038/s41598-017-02997-2]
4 Saad AM, Turk T, Al-Husseini MJ, Abdel-Rahman O. Tren kejadian
adenokarsinoma pankreas dan kematian di Amerika Serikat
dalam empat dekade terakhir; sebuah studi berbasis SIER.
Kanker BMC 2018; 18: 688 [PMID: 29940910 DOI: 10.1186/
s12885-018-4610-4]
5 Siegel RL, Miller KD, Statistik Kanker Jemal A., 2017. CA
Kanker J Klinik 2017; 67: 7-30 [PMID: 28055103 DOI:
10.3322/ caac.21387]
6 Rahib L, Smith BD, Aizenberg R, Rosenzweig AB, Fleshman JM,
Matrisian LM. Memproyeksikan kejadian kanker dan kematian hingga
2030: beban tak terduga dari kanker tiroid, hati, dan pankreas di
Amerika Serikat.Res Kanker 2014; 74: 2913-2921 [PMID: 24840647
DOI: 10.1158/0008-5472.CAN-14-0155]
7 IARC. Globocan 2012; Tersedia dari: URL: http://globocan.iarc. fr/
Pages/fact_sheets_cancer.aspx
8 McMenamin C, McCain S, Kunzmann AT. Apakah perilaku merokok dan
alkohol mempengaruhi kelangsungan hidup kanker GI?Praktik Terbaik Res
Clin Gastroenterol 2017; 31: 569-577 [PMID: 29195677 DOI:
10.1016/j.bpg.2017.09.015]
9 Midha S, Chawla S, Garg PK. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat
dimodifikasi untuk kanker pankreas: Tinjauan.Kanker Lett 2016; 381:
269-277 [PMID: 27461582 DOI: 10.1016/j.canlet.2016.07.022]
10 Kayu DIA, Gupta S, Kang JY, Quinn MJ, Maxwell JD, Mudan S, Majeed
A. Kanker pankreas di Inggris dan Wales 1975-2000: pola dan tren
dalam insiden, kelangsungan hidup dan kematian. Aliment
Pharmacol Ada 2006; 23: 1205-1214 [PMID: 16611282 DOI:
10.1111/j.1365-2036.2006.02860.x]
11 Wahi MM, Shah N, Schrock CE, Rosemurgy AS 2nd, Goldin SB.
Faktor reproduksi dan risiko kanker pankreas pada wanita:
tinjauan literatur.Ann Epidemiol 2009; 19: 103-111 [PMID:
19185803 DOI: 10.1016/j.annepidem.2008.11.003]
12 Silverman DT, Hoover RN, Brown LM, Swanson GM, Schiffman
M, Greenberg RS, Hayes RB, Lillemoe KD, Schoenberg JB, Schwartz
AG, Liff J, Pottern LM, Fraumeni JF Jr. Mengapa orang kulit hitam
Amerika memiliki risiko lebih tinggi terkena kanker pankreas
daripada orang kulit putih Amerika? Epidemiologi 2003; 14: 45-54
[PMID: 12500045 DOI: 10.1097/00001648-200301000-00013]
13 Arnold LD, Patel AV, Yan Y, Jacobs EJ, Thun MJ, Calle EE, Colditz GA.
Apakah perbedaan ras pada kanker pankreas dijelaskan oleh
merokok dan kelebihan berat badan/obesitas?Biomarker Epidemiol
Kanker Sebelumnya 2009; 18: 2397-2405 [PMID: 19723915 DOI:
10.1158/1055-9965.EPI-09-0080]
14 Pernick NL, Sarkar FH, Philip PA, Arlauskas P, Shields AF,
Vaitkevicius VK, Dugan MC, Adsay NV. Analisis klinikopatologi
adenokarsinoma pankreas di Afrika Amerika dan Kaukasia.
Pankreas 2003; 26: 28-32 [PMID: 12499914 DOI:
10.1097/00006676-200301000-00006]
15 Wolpin BM, Chan AT, Hartge P, Chanock SJ, Kraft P, Hunter DJ,
Giovannucci EL, Fuchs CS. Golongan darah ABO dan risiko
kanker pankreas.Institut Kanker J Natl 2009; 101: 424-431 [PMID:
19276450 DOI: 10.1093/jnci/djp020]
16 Wolpin BM, Kraft P, Gross M, Helzlsouer K, Bueno-de-Mesquita
HB, Steplowski E, Stolzenberg-Solomon RZ, Arslan AA, Jacobs EJ,
Lacroix A, Petersen G, Zheng W, Albanes D, Allen NE,
Amundadottir L, Anderson G , Boutron-Ruault MC, Buring JE,
Canzian F, Chanock SJ, Clipp S, Gaziano JM, Giovannucci EL,
Hallmans G, Hankinson SE, Hoover RN, Hunter DJ, HutchinsonA,
Jacobs K, Kooperberg C, Lynch SM, Mendelsohn JB, Michaud DS,
Overvad K, Patel AV, Rajkovic A, Sanchéz MJ, Shu XO, Slimani
N, Thomas G, Tobias GS, Trichopoulos D, Vineis P, Virtamo J,
Wactawski-Wende J, Yu K, Zeleniuch-Jacquotte A, Hartge P, Fuchs
CS. Risiko kanker pankreas dan alel golongan darah ABO: hasil
dari konsorsium kohort kanker pankreas.Res Kanker
2010; 70: 1015-1023 [PMID: 20103627 DOI: 10.1158/0008-5472.
4857 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|
 McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
BISA-09-2993]
17 Mem R, Duggan SN, Ni Chonchubhair HM, Griffin OM, Bashir
Y, O'Connor DB, Murphy A, McMahon J, Volcov Y, Ryan BM,
Conlon KC. Peran potensial mikrobiota usus pada penyakit
pankreas: Tinjauan sistematis.Pankreatologi 2017; 17: 867-874
[PMID: 28935288 DOI: 10.1016/j.pan.2017.09.002]
18 Bosetti C, Lucenteforte E, Silverman DT, Petersen G, Bracci PM,
Ji BT, Negri E, Li D, Risch HA, Olson SH, Gallinger S, Miller AB,
Bueno-de-Mesquita HB, Talamine R, Polesel J, Ghadirian
P, Baghurst PA, Zatonski W, Fontham E, Bamlet WR, Holly EA,
Bertuccio P, Gao YT, Hassan M, Yu H, Kurtz RC, Cotterchio M, Su
J, Maisonneuve P, Duell EJ, Boffetta P, La Vecchia C Merokok dan
kanker pankreas: analisis dari International Pancreatic Cancer
Case-Control Consortium (Panc4). Ann Oncol
2012; 23: 1880-1888 [PMID: 22104574 DOI: 10.1093/annonc/
mdr541]
19 Iodice S, Gandini S, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Tembakau
dan risiko kanker pankreas: tinjauan dan meta-analisis.
Langenbecks Arch Surg 2008; 393: 535-545 [PMID: 18193270
DOI: 10.1007/s00423-007-0266-2]
20 Lynch SM, Vrieling A, Lubin JH, Kraft P, Mendelsohn JB, Hartge
P, Canzian F, Steplowski E, Arslan AA, Gross M, Helzlsouer
K, Jacobs EJ, LaCroix A, Petersen G, Zheng W, Albanes D,
Amundadottir L, Bingham SA, Boffetta P, Boutron-Ruault
MC, Chanock SJ, Clipp S, Hoover RN, Jacobs K, Johnson KC,
Kooperberg C, Luo J, Messina C, Palli D, Patel AV, Riboli E, Shu
XO, Rodriguez Suarez L, Thomas G, Tjønneland A, Tobias GS ,
Tong E, Trichopoulos D, Virtamo J, Ye W, Yu K, Zeleniuch-
Jacquette A, Bueno-de-Mesquita HB, Stolzenberg-Solomon RZ.
Merokok dan kanker pankreas: analisis gabungan dari
konsorsium kohort kanker pankreas.Am J Epidemiol 2009;
170: 403-413 [PMID: 19561064 DOI: 10.1093/aje/kwp134]
21 Rohman S, Linseisen J, Vrieling A, Boffetta P, Stolzenberg-
Solomon RZ, Lowenfels AB, Jensen MK, Overvad K, Olsen A,
Tjonneland A, Boutron-Ruault MC, Clavel-Chapelon F, Fagherazzi
G, Misirli G, Lagiou P, Trichopoulou A, Kaaks R, Bergmann MM,
Boeing H, Bingham S, Khaw KT, Allen N, Roddam A, Palli D, Pala
V, Panico S, Tumino R, Vineis P, Peeters PH, Hjartåker A, Lund E,
Redondo Cornejo ML, Agudo A, Arriola L, Sánchez MJ, Tormo MJ,
Barricarte Gurrea A, Lindkvist B, Manjer J, Johansson
I, Ye W, Slimani N, Duell EJ, Jenab M, Michaud DS, Mouw T, Riboli
E, Bueno-de-Mesquita HB. Asupan etanol dan risiko kanker
pankreas dalam European Prospective Investigation into Cancer
and Nutrition (EPIC).Pengendalian Penyebab Kanker 2009; 20:
785-794 [PMID: 19145468 DOI: 10.1007/s10552-008-9293-8]
22 Lin Y, Tamakoshi A, Kawamura T, Inaba Y, Kikuchi S, Motohashi
Y, Kurosawa M, Ohno Y. Risiko kanker pankreas dalam kaitannya
dengan minum alkohol, konsumsi kopi dan riwayat medis: temuan
dari studi kohort kolaboratif Jepang untuk evaluasi risiko kanker.
Kanker Int J 2002; 99: 742-746 [PMID: 12115510 DOI:
10.1002/ijc.10402]
23 Genkinger JM, Spiegelman D, Anderson KE, Bergkvist L, Bernstein L,
van den Brandt PA, Bahasa Inggris DR, Freudenheim JL, Fuchs CS,
Giles GG, Giovannucci E, Hankinson SE, Horn-Ross PL, Leitzmann M,
Männistö S, Marshall JR, McCullough ML, Miller AB, Reding DJ, Robien
K, Rohan TE, Schatzkin A, Stevens VL, Stolzenberg-Solomon RZ,
Verhage BA, Wolk A, Ziegler RG, Smith-Warner SA. Asupan alkohol
dan risiko kanker pankreas: analisis gabungan dari empat belas studi
kohort.Biomarker Epidemiol Kanker Sebelumnya 2009; 18: 765-776
[PMID: 19258474 DOI:
10.1158/1055-9965.EPI-08-0880]
24 Wang YT, Gou YW, Jin WW, Xiao M, Fang HY. Hubungan
antara asupan alkohol dan risiko kanker pankreas: meta-
analisis respon dosis dari studi kohort.Kanker BMC 2016; 16:
212 [PMID: 26968702 DOI: 10.1186/s12885-016-2241-1] WCRFI.
25 Statistik kanker pankreas | Dana Penelitian Kanker Dunia
Internasional. 2015; Tersedia dari: URL: http://www.wcrf.org/int/
cancer-facts-figures/data-specific-cancers/pancreatic-cancer-
statistic
26 Guo Y, Liu W, Wu J. Infeksi Helicobacter pylori dan pankreas
WJG|www.wjgnet.com
risiko kanker: Sebuah meta-analisis. J Kanker Res There 2016; 12:
C229-C232 [PMID: 28230023 DOI: 10.4103/0973-1482.200744]
27 Hruban RH, Canto MI, Goggins M, Schulick R, Klein AP. Pembaruan
pada kanker pankreas keluarga.Bedah Adv 2010; 44: 293-311 [PMID:
20919528 DOI: 10.1016/j.yasu.2010.05.011]
28 BeckerAE, Hernandez YG, Frucht H, Lucas AL. Adenokarsinoma
duktus pankreas: faktor risiko, skrining, dan deteksi dini.
Gastroenterol Dunia J 2014; 20: 11182-11198 [PMID: 25170203 DOI:
10.3748/wjg.v20.i32.11182]
29 Permuth-Wey J, Egan KM. Riwayat keluarga merupakan faktor risiko
yang signifikan untuk kanker pankreas: hasil dari tinjauan sistematis
dan meta-analisis.Kanker Keluarga 2009; 8: 109-117 [PMID: 18763055
DOI: 10.1007/s10689-008-9214-8]
30 Chen F, Roberts NJ, Klein AP. Kanker pankreas yang diturunkan.
Chin Clin Oncol 2017; 6: 58 [PMID: 29307198 DOI: 10.21037/
cco.2017.12.04]
31 Del Chiaro M, Segersvärd R, Lohr M, Verbeke C. Deteksi dini dan
pencegahan kanker pankreas: apakah benar-benar mungkin saat ini?
Gastroenterol Dunia J 2014; 20: 12118-12131 [PMID: 25232247
DOI: 10.3748/wjg.v20.i34.12118]
32 Steven RJ, Roddam AW, Beral V. Kanker pankreas pada diabetes
tipe 1 dan onset muda: tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Br J Kanker 2007; 96: 507-509 [PMID: 17224924 DOI: 10.1038/
sj.bjc.6603571]
33 Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington de González A,
Barzi F, Woodward M. Tipe-II diabetes dan kanker pankreas:
meta-analisis dari 36 studi. Br J Kanker 2005; 92: 2076-2083
[PMID: 15886696 DOI: 10.1038/sj.bjc.6602619]
34 Grote VA, Rohrmann S, Nieters A, Dossus L, Tjønneland A,
Halkjær J, Overvad K, Fagherazzi G, Boutron-Ruault MC, Morois
S, Teucher B, Becker S, Sluik D, Boeing H, Trichopoulou A, Lagiou
P, Trichopoulos D, Palli D, Pala V, Tumino R, Vineis P, Panico S,
Rodríguez L, Duell EJ, Molina-Montes E, Dorronsoro
M, Huerta JM, Ardanaz E, Jeurnink SM, Beulens JW, Peeters PH,
Sund M, Ye W, Lindkvist B, Johansen D, Khaw KT, Wareham N,
Allen N, Crowe F, Jenab M, Romieu I, Michaud DS, Riboli E,
Romaguera D, Bueno-de-Mesquita HB, Kaaks R. Diabetes
mellitus, tingkat hemoglobin terglikasi dan C-peptida dalam
kaitannya dengan risiko kanker pankreas: sebuah studi dalam
kohort Investigasi Prospektif Eropa ke Kanker dan Nutrisi (EPIC).
diabetes 2011; 54: 3037-3046 [PMID: 21953276 DOI:
10.1007/s00125-011-2316-0]
35 Cumming KM, Dresler CM, Bidang JK, Fox J, Gritz ER, Hanna
NH, Ikeda N, Jassem J, Mulshine JL, Peters MJ, Yamaguchi
NH, Warren G, Zhou C. E-rokok dan pasien kanker. J Thorac
Oncol 2014; 9: 438-441 [PMID: 24736063 DOI: 10.1097/
JTO.0000000000000129]
36 Samokhvalov AV, Rehm J, Roerecke M. Konsumsi Alkohol sebagai
Faktor Risiko Pankreatitis Akut dan Kronis: Tinjauan Sistematis dan
Serangkaian Meta-analisis. EBioKedokteran 2015; 2:
1996-2002 [PMID: 26844279 DOI: 10.1016/j.ebiom.2015.11.023]
37 Macicado JD, Rebours V, Yadav D. Epidemiologi pankreatitis
kronis. Pankreapedia 2016; 1-15 [DOI: 10.3998/panc.2016.13]
38 Raimondi S, Lowenfels AB, Morselli-Labate AM, Maisonneuve
P, Pezzilli R. Kanker pankreas pada pankreatitis kronis; etiologi,
insiden, dan deteksi dini.Praktik Terbaik Res Clin Gastroenterol
2010; 24: 349-358 [PMID: 20510834 DOI: 10.1016/
j.bpg.2010.02.007]
39 El-Serag HB, Engels EA, Landgren O, Chiao E, Henderson
L, Amaratunge HC, Giordano TP. Risiko kanker hepatobilier dan
pankreas setelah infeksi virus hepatitis C: Sebuah studi berbasis
populasi veteran AS.Hepatologi 2009; 49: 116-123 [PMID:
19085911 DOI: 10.1002/hep.22606]
40 Pejalan MM, Talley NJ. Artikel ulasan: bakteri dan patogenesis
penyakit pada saluran pencernaan bagian atas - di luar era
Helicobacter pylori.Aliment Pharmacol Ada 2014; 39: 767-779
[PMID: 24612362 DOI: 10.1111/apt.12666]
41 Luo J, Xiao L, Wu C, Zheng Y, Zhao N. Insiden dan tingkat kelangsungan
hidup pasien kanker pankreas berbasis populasi: Shanghai
4858 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|

Pendaftaran Kanker 2004-2009. PLoS Satu 2013; 8: e76052 [PMID:
24130758 DOI: 10.1371/journal.pone.0076052]
42 Masyarakat TAK. Statistik Kunci untuk Kanker Pankreas. 2017;
Tersedia dari: URL: https://www.cancer.org/cancer/pancreatic-cancer/
about/key-statistics.html
43 Vincent A, Herman J, Schulick R, Hruban RH, Goggins M. Kanker
pankreas. Lanset 2011; 378: 607-620 [PMID: 21620466 DOI:
10.1016/S0140-6736(10)62307-0]
44 Penelitian Kanker Inggris. Kelangsungan Hidup Kanker Pankreas. Penelitian
Kanker Inggris. 2017; Tersedia dari: URL: http://www.cancerresearchuk.org/about-
cancer/pancreatic-cancer/survival
45 Dari U, Per C, Dari U, Per D, Kelangsungan Hidup Y, Prevalensi Y. Kanker
Pankreas. 2013
46 Feldmann G, Beaty R, Hruban RH, Maitra A. Genetika molekuler
neoplasia intraepitel pankreas. J Hepatobiliary Pankreas Bedah
2007; 14: 224-232 [PMID: 17520196 DOI: 10.1007/
s00534-006-1166-5]
47 Juni SY, Hong SM. Kanker Pankreas Nonduktal.Klinik Surg
Pathol 2016; 9: 581-593 [PMID: 27926361 DOI: 10.1016/
j.path.2016.05.005]
48 Luchini C, Capelli P, Scarpa A. Adenokarsinoma Duktal Pankreas
dan Variannya. Klinik Surg Pathol 2016; 9: 547-560 [PMID:
27926359 DOI: 10.1016/j.path.2016.05.003]
49 Reid MD, Saka B, Balci S, Goldblum AS, Adsay NV. Genetika molekuler
neoplasma pankreas dan korelasi morfologisnya: pembaruan pada
kemajuan terkini dan aplikasi diagnostik potensial.
Am J Clin Pathol 2014; 141: 168-180 [PMID: 24436263 DOI:
10.1309/AJCP0FKDP7ENVKEV]
50 Verbeke C. Heterogenitas morfologis pada adenokarsinoma duktal
pankreas - Apakah itu penting? Pankreatologi 2016; 16: 295-301
[PMID: 26924665 DOI: 10.1016/j.pan.2016.02.004]
51 Hong SM, Park JY, Hruban RH, Goggins M. Tanda tangan molekuler
kanker pankreas. Laboratorium Arch Pathol Med 2011; 135: 716-727
[PMID: 21631264 DOI: 10.1043/2010-0566-RA.1]
52 bosman FT, Carneiro F, Hruban RH TN. Klasifikasi Tumor
Sistem Pencernaan WHO Klasifikasi Tumor Sistem
Pencernaan WHO Situs Publikasi IARC - Klasifikasi Tumor
Sistem Pencernaan WHO. 2018;2: 7-8
53 Muhammad S, Van Buren G 2, Fisher WE. Kanker pankreas:
kemajuan dalam pengobatan.Gastroenterol Dunia J 2014; 20:
9354-9360 [PMID: 25071330 DOI: 10.3748/wjg.v20.i28.9354]
54 Esposito I, Konukiewitz B, Schlitter AM, Klöppel G. Patologi
adenokarsinoma duktus pankreas: fakta, tantangan dan
perkembangan masa depan. Gastroenterol Dunia J 2014; 20:
13833-13841 [PMID: 25320520 DOI: 10.3748/wjg.v20.i38.13833]
55 Bruno K, Abe T, Canto M, O'Malley L, Klein AP, Maitra A, Volkan
Adsay N, Fishman EK, Cameron JL, Yeo CJ, Kern SE, Goggins M,
Hruban RH. Lesi prekursor neoplastik multifokal terkait dengan
atrofi lobular pankreas pada pasien yang memiliki riwayat
keluarga kanker pankreas yang kuat.Am J Surg Pathol 2006;
30: 1067-1076 [PMID: 16931950]
56 Hruban RH, Adsay NV, Albores-Saavedra J, Compton C, Garrett
ES, Goodman SN, Kern SE, Klimstra DS, Klöppel G, Longnecker
DS, Lüttges J, Offerhaus GJ. Neoplasia intraepitel pankreas:
sistem tata nama dan klasifikasi baru untuk lesi saluran
pankreas.Am J Surg Pathol 2001; 25: 579-586 [PMID: 11342768
DOI: 10.1097/00000478-200105000-00003]
57 Basturk O, Hong SM, Wood LD, Adsay NV, Albores-Saavedra
J, Biankin AV, Brosens LA, Fukushima N, Goggins M, Hruban RH,
Kato Y, Klimstra DS, Klöppel G, Krasinskas A, Longnecker DS,
Matthaei H, Offerhaus GJ, Shimizu M, Takaori K, Terris B, Yachida
S, Esposito I, Furukawa T; Rapat Konsensus Baltimore. Revisi
Sistem Klasifikasi dan Rekomendasi Dari Pertemuan Konsensus
Baltimore untuk Lesi Prekursor Neoplastik di Pankreas.Am J Surg
Pathol 2015; 39: 1730-1741 [PMID: 26559377 DOI: 10.1097/
PAS.0000000000000533]
58 Peters MLB, Eckel A, Mueller PP, Tramontano AC, Weaver DT,
Lietz A, Hur C, Kong CY, Pandharipande PV. Perkembangan ke
adenokarsinoma duktus pankreas dari neoplasia intraepitel
pankreas: Hasil model simulasi.Pankreatologi 2018
WJG|www.wjgnet.com
McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
[PMID: 30143405 DOI: 10.1016/j.pan.2018.07.009]
59 Lensa RJ, Bipat S. Insiden Keganasan dan Mortalitas Pankreas
pada Pasien Dengan Neoplasma Mucinous Papiler Intraductal
Cabang-duktus yang Tidak Diobati Menjalani Surveilans:
Tinjauan Sistematis. Pankreas 2017; 46: 1098-1110 [PMID:
28902778 DOI: 10.1097/MPA.0000000000000907]
60 Tanaka M, Chari S, Adsay V, Fernandez-del Castillo C, Falconi
M, Shimizu M, Yamaguchi K, Yamao K, Matsuno S; Asosiasi
Pankreatologi Internasional. Pedoman konsensus internasional
untuk pengelolaan neoplasma mucinous papiler intraductal dan
neoplasma kistik mucinous pankreas.Pankreatologi 2006; 6:
17-32 [PMID: 16327281 DOI: 10.1159/000090023]
61 Krippa S, Salvia R, Warshaw AL, Domínguez I, Bassi C, Falconi
M, Thayer SP, Zamboni G, Lauwers GY, Mino-Kenudson M, Capelli P,
Pederzoli P, Castillo CF. Neoplasma kistik musinosa pankreas
bukanlah entitas yang agresif: pelajaran dari 163 pasien yang
direseksi.Ann Surgo 2008; 247: 571-579 [PMID: 18362619 DOI:
10.1097/SLA.0b013e31811f4449]
62 Kelompok Studi Eropa tentang Tumor Kistik Pankreas.
Pedoman berbasis bukti Eropa tentang neoplasma kistik
pankreas. Usus 2018; 67: 789-804 [PMID: 29574408 DOI:
10.1136/gutjnl-2018-316027]
63 Tanaka M, Fernández-Del Castillo C, Kamisawa T, Jang JY,
Levy P, Ohtsuka T, Salvia R, Shimizu Y, Tada M, Wolfgang CL.
Revisi pedoman konsensus internasional Fukuoka untuk
pengelolaan IPMN pankreas.Pankreatologi 2017; 17:
738-753 [PMID: 28735806 DOI: 10.1016/j.pan.2017.07.007]
64 Hruban RH, Maitra A, Goggins M. Update pada neoplasia
intraepitel pankreas. Int J Clin Exp Pathol 2008; 1: 306-316
[PMID: 18787611]
65 Lohr M, Klöppel G, Maisonneuve P, Lowenfels AB, Lüttges J.
Frekuensi mutasi K-ras pada neoplasia intraduktal pankreas
terkait dengan adenokarsinoma duktus pankreas dan
pankreatitis kronis: meta-analisis. Neoplasia 2005; 7: 17-23
[PMID: 15720814 DOI: 10.1593/neo.04445]
66 Bailey P, Chang DK, Nones K, Johns AL, Patch AM, Gingras
MC, Miller DK, Christ AN, Bruxner TJ, Quinn MC, Nourse C,
Murtaugh LC, Harliwong I, Idrisoglu S, Manning S, Nourbakhsh
E, Wani S, Fink L, Holmes O, Chin V, Anderson MJ, Kazakoff
S, Leonard C, Newell F, Waddell N, Wood S, Xu Q, Wilson PJ,
Cloonan N, Kassahn KS, Taylor D, Quek K, Robertson A, Pantano
L, Mincarelli L, Sanchez LN, Evers L, Wu J, Pinese M, Cowley MJ, Jones
MD, Colvin EK, Nagrial AM, Humphrey ES, Chantrill LA, Mawson A,
Humphris J, Chou A, Pajic M, Scarlett CJ, Pinho AV, Giry-Laterriere M,
Rooman I, Samra JS, Kench JG, Lovell JA, Merrett ND, Toon CW, Epari
K, Nguyen NQ, Barbour A, Zeps N, Moran-Jones K, Jamieson NB,
Graham JS, Duthie F, Oien K, Rambut
J, Grützmann R, Maitra A, Iacobuzio-Donahue CA, Wolfgang CL,
Morgan RA, Lawlor RT, Corbo V, Bassi C, Rusev B, Capelli P,
Salvia R, Tortora G, Mukhopadhyay D, Petersen GM; Inisiatif
Genom Kanker Pankreas Australia, Munzy DM, Fisher WE, Karim
SA, Eshleman JR, Hruban RH, Pilarsky C, Morton JP, Sansom OJ,
Scarpa A, Musgrove EA, Bailey UM, Hofmann O, Sutherland RL,
Wheeler DA, Gill AJ , Gibbs RA, Pearson JV, Waddell N, BiankinAV,
Grimmond SM. Analisis genom mengidentifikasi subtipe
molekuler kanker pankreas.Alam 2016; 531: 47-52 [PMID:
26909576 DOI: 10.1038/nature16965]
67 Corbishley TP, Iqbal MJ, Wilkinson ML, Williams R. Reseptor
androgen pada jaringan pankreas dan garis sel normal dan
ganas manusia. Kanker 1986; 57: 1992-1995 [PMID: 3955505
DOI: 10.1002/1097-0142(19860515)57:10<1992: :AID-
CNCR2820571019>3.0.CO;2-0]
68 Kanda T, Jiang X, Yokosuka O. Sinyal reseptor androgen pada
karsinoma hepatoseluler dan kanker pankreas. Gastroenterol
Dunia J 2014; 20: 9229-9236 [PMID: 25071315 DOI:
10.3748/wjg.v20.i28.9229]
69 Konduri S, Schwarz MA, Cafasso D, Schwarz RE. Blokade
reseptor androgen dalam terapi kombinasi eksperimental
kanker pankreas.J Surg Res 2007; 142: 378-386 [PMID: 17559882
DOI: 10.1016/j.jss.2006.09.034]
4859 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|
 McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
70 Georgiadou D, Sergentanis TN, Sakellariou S, Vlachodimitropoulos
D, Psaltopoulou T, LazarisAC, GounarisA, Zografos GC. Peran
prognostik reseptor steroid seks pada adenokarsinoma pankreas.
Latihan Pathol Res 2016; 212: 38-43 [PMID: 26652605 DOI: 10.1016/
j.prp.2015.11.007]
71 Garrido-Laguna I, Hidalgo M. Kanker pankreas: dari perawatan
mutakhir hingga terapi baru yang menjanjikan. Nat Rev Clin
Oncol 2015; 12: 319-334 [PMID: 25824606 DOI: 10.1038/
nrclinonc.2015.53]
72 Canto MI, Harinck F, Hruban RH, Offerhaus GJ, Poley JW,
Kamel I, Nio Y, Schulick RS, Bassi C, Kluijt I, Levy MJ, Chak
A, Fockens P, Goggins M, Bruno M; Konsorsium Pemeriksaan
Kanker Pankreas Internasional (CAPS). Konferensi Internasional
Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium tentang
pengelolaan pasien dengan peningkatan risiko kanker pankreas
familial.Usus 2013; 62: 339-347 [PMID: 23135763 DOI: 10.1136/
gutjnl-2012-303108]
73 Unger K, Mehta KY, Kaur P, Wang Y, Menon SS, Jain SK,
Moonjelly RA, Suman S, Datta K, Singh R, Fogel P, Cheema AK.
Pengklasifikasi prediktif berbasis metabolisme untuk deteksi
dini adenokarsinoma duktus pankreas.Oncotarget 2018; 9:
23078-23090 [PMID: 29796173 DOI: 10.18632/oncotarget.25212]
74 Poley JW, Kluijt I, Gouma DJ, Harinck F, Wagner A, Aalfs C, van
Eijck CH, Cats A, Kuipers EJ, Nio Y, Fockens P, Bruno MJ. Hasil
ultrasonografi endoskopik pertama kali dalam menyaring
individu yang berisiko tinggi terkena kanker pankreas.Am J
Gastroenterol? 2009; 104: 2175-2181 [PMID: 19491823 DOI:
10.1038/ajg.2009.276]
75 Yu J, Sadakari Y, Shindo K, Suenaga M, Brant A, Almario JAN, Borges
M, Barkley T, Fesharakizadeh S, Ford M, Hruban RH, Shin EJ, Lennon
AM, Canto MI, Goggins M. Pengurutan digital generasi berikutnya
mengidentifikasi rendah- mutasi berlimpah dalam sampel jus
pankreas yang dikumpulkan dari duodenum pasien dengan kanker
pankreas dan neoplasma mucinous papiler intraductal.
Usus 2017; 66: 1677-1687 [PMID: 27432539 DOI: 10.1136/
gutjnl-2015-311166]
76 Zamboni G, Hirabayashi K, Castelli P, Lennon AM. Lesi prakanker
pankreas.Praktik Terbaik Res Clin Gastroenterol 2013;
27: 299-322 [PMID: 23809247 DOI: 10.1016/j.bpg.2013.04.001]
77 Lu C, Xu CF, Wan XY, Zhu HT, Yu CH, Li YM. Skrining untuk
kanker pankreas pada individu berisiko tinggi keluarga: Tinjauan
sistematis.Gastroenterol Dunia J 2015; 21: 8678-8686 [PMID:
26229410 DOI: 10.3748/wjg.v21.i28.8678]
78 pabrik K, Birt L, Emery JD, Hall N, Banks J, Johnson M, Lancaster
J, Hamilton W, Rubin GP, Walter FM. Memahami penilaian
gejala dan mencari bantuan pada orang dengan gejala sugestif
kanker pankreas: studi kualitatif.BMJ Terbuka 2017; 7: e015682
[PMID: 28871013 DOI: 10.1136/bmjopen-2016-015682]
79 Keane MG, Horsfall L, Rait G, Pereira SP. Sebuah studi kasus-kontrol
membandingkan kejadian gejala awal pada kanker pankreas dan
saluran empedu.BMJ Terbuka 2014; 4: e005720 [PMID: 25410605 DOI:
10.1136/bmjopen-2014-005720]
80 Xu J, Cao Z, Liu W, You L, Zhou L, Wang C, Lou W, Sun B, Miao Y,
Liu X, Zhang T, Zhao Y. Plasma miRNA Secara Efektif
Membedakan Pasien Dengan Kanker Pankreas Dari Kontrol:
Studi Multicenter. Ann Surgo 2016; 263: 1173-1179 [PMID:
26114496 DOI: 10.1097/SLA.0000000000001345]
81 Kim J, Lee KT, Lee JK, Paik SW, Rhee JC, Choi KW. Kegunaan
klinis antigen karbohidrat 19-9 sebagai tes skrining untuk
kanker pankreas pada populasi tanpa gejala.J Gastroenterol
Hepatol 2004; 19: 182-186 [PMID: 14731128 DOI: 10,1111/
j.1440-1746.2004.03219.x]
82 Fahrmann JF, Bantis LE, Capello M, Scelo G, Dennison JB, Patel
N, Murage E, Vykoukal J, Kundnani DL, Foretova L, Fabianova E,
Holcatova I, Janout V, Feng Z, Yip-Schneider M, Zhang J, Merek
R, Taguchi A, Maitra A, Brennan P, Max Schmidt C, Hanash S.
Panel Multiplexed Protein-Metabolit Berasal Plasma untuk
Kanker Pankreas Tahap Awal. Institut Kanker J Natl 2018 [PMID:
30137376 DOI: 10.1093/jnci/djy126]
83 Mayerle J, Kalthoff H, Reszka R, Kamlage B, Peter E, Schniewind
WJG|www.wjgnet.com
B, González Maldonado S, Pilarsky C, Heidecke CD, Schatz P,
Distler M, Scheiber JA, Mahajan UM, Weiss FU, Grützmann
R, Lerch MM. Tanda tangan biomarker metabolik untuk membedakan
adenokarsinoma duktus pankreas dari pankreatitis kronis.
Usus 2018; 67: 128-137 [PMID: 28108468 DOI: 10.1136/
gutjnl-2016-312432]
84 Riva F, Dronov OI, Khomenko DI, Huguet F, Louvet C, Mariani
P, Stern MH, Lantz O, Proudhon C, Pierga JY, Bidard FC. Aplikasi
klinis DNA tumor yang bersirkulasi dan sel tumor yang
bersirkulasi pada kanker pankreas.Mol Oncol 2016; 10: 481-493
[PMID: 26856794 DOI: 10.1016/j.molonc.2016.01.006]
85 prinsipal A, Monasta L, Butturini G, Bassi C, Perbellini L.
Adenokarsinoma duktus pankreas dapat dideteksi dengan
analisis senyawa organik volatil (VOC) di udara alveolar.
Kanker BMC 2018; 18: 529 [PMID: 29728093 DOI: 10.1186/
s12885-018-4452-0]
86 Kanda M, Sadakari Y, Borges M, Topazian M, Farrell J, Syngal
S, Lee J, Kamel I, Lennon AM, Knight S, Fujiwara S, Hruban RH, Canto
MI, Goggins M. Mutan TP53 dalam sampel duodenum jus pankreas
dari pasien dengan kanker pankreas atau displasia tingkat tinggi. Clin
Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 719-30.e5 [PMID: 23200980 DOI:
10.1016/j.cgh.2012.11.016]
87 Zhou B, Xu JW, Cheng YG, Gao JY, Hu SY, Wang L, Zhan HX.
Deteksi dini kanker pankreas: Di mana kita sekarang dan ke
mana kita akan pergi?Kanker Int J 2017; 141: 231-241 [PMID:
28240774 DOI: 10.1002/ijc.30670]
88 Demir IE, Jäger C, Schlitter AM, Konukiewitz B, Stecher L, Schorn S,
Tieftrunk E, Scheufele F, Calavrezos L, Schirren R, Esposito I, Weichert
W, Friess H, Ceyhan GO. R0 Versus R1 Reseksi Penting setelah
Pancreaticoduodenectomy, dan Kurang setelah Pancreatectomy
Distal atau Total untuk Kanker Pankreas.Ann Surgo
2017 [PMID: 28692477 DOI: 10.1097/SLA.0000000000002345]
89 Kim KS, Kwon J, Kim K, Chie EK. Dampak Jarak Margin Reseksi
terhadap Kelangsungan Hidup Kanker Pankreas: Tinjauan Sistematis
dan Meta-Analisis.Pengobatan Kanker Res 2017; 49: 824-833 [PMID:
27561314 DOI: 10.4143/crt.2016.336]
90 Blamey SL, Fearon KC, Gilmour WH, Osborne DH, Carter DC.
Prediksi risiko dalam operasi bilier.Br J Surg 1983; 70: 535-538
[PMID: 6616158 DOI: 10.1002/bjs.1800700910]
91 Wang Q, Gurusamy KS, Lin H, Xie X, Wang C. drainase bilier pra
operasi untuk ikterus obstruktif. Pembaruan Sistem Basis Data
Cochrane 2008; CD005444 [PMID: 18677779 DOI: 10.1002/14651858.
CD005444.pub2]
92 van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, Bruno MJ, van der
Harst E, Kubben FJ, Gerritsen JJ, Greve JW, Gerhards MF, de
Hingh IH, Klinkenbijl JH, Nio CY, de Castro SM, Busch OR, van
Gulik TM, Bossuyt PM , Gouma DJ. Drainase bilier pra operasi
untuk kanker kepala pankreas.N Engl J Med 2010; 362:
129-137 [PMID: 20071702 DOI: 10.1056/NEJMoa0903230]
93 Hua J, He Z, Qian D, Meng H, Zhou B, Lagu Z. Duct-to-Mucosa
Versus Invagination Pancreaticojejunostomy Mengikuti
Pancreaticoduodenectomy: Tinjauan Sistematis dan Meta-
Analisis. J Operasi Gastrointest 2015; 19: 1900-1909 [PMID:
26264363 DOI: 10.1007/s11605-015-2913-1]
94 Cheng Y, Briarava M, Lai M, Wang X, Tu B, Cheng N, Gong
J, Yuan Y, Pilati P, Mocellin S. Pancreaticojejunostomy versus
rekonstruksi pankreatikogastrostomi untuk pencegahan fistula
pankreas pasca operasi setelah pankreatikoduodenektomi.
Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane 2017; 9: CD012257 [PMID:
28898386 DOI: 10.1002/14651858.CD012257.pub2]
95 Venkat R, Edil BH, Schulick RD, Lidor AO, Makary MA, Wolfgang CL.
Pankreatektomi distal laparoskopi dikaitkan dengan morbiditas
keseluruhan yang secara signifikan lebih sedikit dibandingkan
dengan teknik terbuka: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Ann
Surgo 2012; 255: 1048-1059 [PMID: 22511003 DOI: 10.1097/
SLA.0b013e318251ee09]
96 Pericleous S, Middleton N, McKay SC, Bowers KA, Hutchins RR. Tinjauan
sistematis dan meta-analisis studi kasus-cocok yang membandingkan
pankreatektomi distal terbuka dan laparoskopi: apakah ini prosedur yang
aman?Pankreas 2012; 41: 993-1000 [PMID: 22836858 DOI:
4860 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|

10.1097/MPA.0b013e31824f3669]
97 Zhang J, Wu WM, Anda L, Zhao YP. Pankreatektomi robotik
versus terbuka: tinjauan sistematis dan meta-analisis.Ann Surg
Oncol 2013; 20: 1774-1780 [PMID: 23504140 DOI: 10.1245/
s10434-012-2823-3]
98 Buch NC, Chilcott M, Poletti PA, Buhler LH, Morel P. Invasi
vaskular pada kanker pankreas: Modalitas pencitraan, diagnosis
pra operasi dan manajemen bedah. Gastroenterol Dunia J 2010;
16: 818-831 [PMID: 20143460]
99 Mollberg N, Rahbari NN, Koch M, Hartwig W, Hoeger Y, Büchler
MW, Weitz J. Reseksi arteri selama pankreatektomi untuk kanker
pankreas. Ann Surgo 2011; 254: 882-93 [PMID: 22064622 DOI:
10.1097/SLA.0b013e31823ac299]
100 Yu XZ, Li J, Fu DL, Di Y, Yang F, Hao SJ, Jin C. Manfaat dari reseksi
vena mesenterika superior portal sinkron selama
pankreatikoduodenektomi untuk kanker: meta-analisis. Eur J
Surg Oncol 2014; 40: 371-378 [PMID: 24560302 DOI: 10.1016/
j.ejso.2014.01.010]
101 Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, Hartmann JT, Gellert K,
Ridwelski K, Niedergethmann M, Zülke C, Fahlke J, Arning MB,
Sinn M, Hinke A, Riess H. Kemoterapi tambahan dengan
gemcitabine dan hasil jangka panjang di antara pasien dengan
pankreas yang direseksi kanker: percobaan acak CONKO-001.
JAMA 2013; 310: 1473-1481 [PMID: 24104372 DOI: 10.1001/
jama.2013.279201]
102 Neoptolemos JP, Stocken DD, Bassi C, Ghaneh P, Cunningham D,
Goldstein D, Padbury R, Moore MJ, Gallinger S, Mariette C, Weente
MN, Izbicki JR, Friess H, Lerch MM, Dervenis C, OláhA, Butturini
G, Doi R, Lind PA, Smith D, Valle JW, Palmer DH, Buckels JA,
Thompson J, McKay CJ, Rawcliffe CL, Büchler MW; Kelompok
Studi Eropa untuk Kanker Pankreas. Kemoterapi ajuvan dengan
fluorouracil plus asam folinat vs gemcitabine setelah reseksi
kanker pankreas: uji coba terkontrol secara acak.JAMA 2010; 304:
1073-1081 [PMID: 20823433 DOI: 10.1001/jama.2010.1275] 103
Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, Psarelli EE, Valle JW,
Halloran CM, Faluyi O, O'Reilly DA, Cunningham D, Wadsley J,
Darby S, Meyer T, Gillmore R, Anthoney A, Lind P, Glimelius B,
Falk S, Izbicki JR, Middleton GW, Cummins S, Ross PJ, Wasan
H, McDonald A, Crosby T, Ma YT, Patel K, Sherriff D, Soomal
R, Borg D, Sothi S, Hammel P, Hackert T, Jackson R, Büchler MW;
Kelompok Studi Eropa untuk Kanker Pankreas. Perbandingan
gemcitabine ajuvan dan capecitabine dengan monoterapi
gemcitabine pada pasien dengan kanker pankreas yang direseksi
(ESPAC-4): uji coba fase 3 multisenter, label terbuka, acak.
Lanset 2017; 389: 1011-1024 [PMID: 28129987 DOI: 10.1016/
S0140-6736(16)32409-6]
104 Conroy T, Hammel P, Hebbar M, Ben Abdelghani M, Wei AC,
Raoul JL, Chone L, Francois E, Artru P, Biagi JJ, Lecomte T,
Assenat E, Faroux R, Ychou M, Volet J, Sauvanet A, Jouffroy- Zeller
C, Rat P, Castan F, Bachet JB. Uji coba fase III acak multisenter
internasional dari mFOLFIRINOX ajuvan versus gemcitabine
(permata) pada pasien dengan adenokarsinoma duktus
pankreas yang direseksi.J Clin Oncol 2018; 36: LBA4001-LBA4001
[DOI: 10.1200/JCO.2018.36.18_suppl.LBA4001]
105 Ghosn M, Kourie HR, El Rassy E, Haddad FG, Hanna C, El Karak
F, Nasr D. Di mana kedudukan kemoterapi dalam pengobatan
karsinoma ampullary? Sebuah tinjauan literatur.World J Gastrointest
Oncol 2016; 8: 745-750 [PMID: 27795814 DOI: 10.4251/wjgo.
v8.i10.745]
106 Altorki N, Harrison S. Apa peran kemoterapi neoadjuvant,
WJG|www.wjgnet.com
McGuigan A dkk. Ulasan tentang kanker pankreas
radiasi, dan pengobatan adjuvant pada kanker esofagus yang dapat direseksi?
Ann Ahli Bedah Kardiotoraks 2017; 6: 167-174 [PMID: 28447006 DOI:
10.21037/acs.2017.03.16]
107 Labori KJ, Lassen K, HoemD, Grønbech JE, Søreide JA, Mortensen
K, Smaaland R, Sorbye H, Verbeke C, Dueland S. Kemoterapi
neoadjuvant versus operasi pertama untuk kanker pankreas yang
dapat direseksi (Percobaan Kanker Pankreas Norwegia - 1
(NorPACT-1)) - protokol studi untuk uji coba terkontrol acak
multisenter nasional. Bedah BMC 2017; 17: 94 [PMID: 28841916 DOI:
10.1186/s12893-017-0291-1]
108 Zhan HX, Xu JW, Wu D, Wu ZY, Wang L, Hu SY, Zhang GY.
Terapi neoadjuvant pada kanker pankreas: tinjauan sistematis
dan meta-analisis studi prospektif. Obat Kanker 2017; 6:
1201-1219 [PMID: 28544758 DOI: 10.1002/cam4.1071] 109
Lopez NE, Prendergast C, Lowy AM. Garis batas dapat direseksi
kanker pankreas: definisi dan manajemen. Gastroenterol
Dunia J 2014; 20: 10740-10751 [PMID: 25152577 DOI:
10.3748/wjg.v20.i31.10740]
110 Versteijne E, Vogel JA, Besselink MG, Busch ORC, Wilmink
JW, Daams JG, van Eijck CHJ, Groot Koerkamp B, Rasch CRN, van
Tienhoven G; Kelompok Kanker Pankreas Belanda. Meta-analisis
membandingkan operasi dimuka dengan pengobatan neoadjuvant
pada pasien dengan kanker pankreas yang dapat direseksi atau
borderline.Br J Surg 2018; 105: 946-958 [PMID: 29708592 DOI:
10.1002/ bjs.10870]
111 Van Tienhoven G, Versteijne E, Suker M, Groothuis KBC, Busch
ATAU, Bonsing BA, de Hingh IHJT, Festen S, Patijn GA, de Vos- Geelen
J, Zwinderman AH, Punt CJA, van Eijck CHJ. Kemoradioterapi pra
operasi versus pembedahan segera untuk kanker pankreas yang
dapat direseksi dan borderline (PREOPANC-1): Uji coba fase III
multisenter secara acak, terkontrol.J Clin Oncol 2018;
36: LBA4002-LBA4002 [DOI: 10.1200/JCO.2018.36.18_suppl.
LBA4002]
112 Conroy T, Desseigne F, Ychou M, Bouche O, Guimbaud R,
Bécouarn Y, Adenis A, Raoul JL, Gourgou-Bourgade S, de la
Fouchardière C, Bennouna J, Bachet JB, Khemissa-Akouz F, Péré-
Vergé D, Delbaldo C, Assenat E, Chauffert B, Michel P, Montoto-
Grillot C, Ducreux M; Groupe Tumeurs Pencernaan Unicancer;
antar kelompok PRODIGE. FOLFIRINOX versus gemcitabine
untuk kanker pankreas metastatik.N Engl J Med 2011; 364:
1817-1825 [PMID: 21561347 DOI: 10.1056/NEJMoa1011923]
113 Mahaset H, Brutcher E, Kauh J, Hawk N, Kim S, Chen Z, Kooby
DA, Maithel SK, Landry J, El-Rayes BF. Rejimen FOLFIRINOX yang
dimodifikasi dengan peningkatan keamanan dan kemanjuran yang
dipertahankan pada adenokarsinoma pankreas.Pankreas 2013; 42:
1311-1315 [PMID: 24152956 DOI: 10.1097/MPA.0b013e31829e2006]
114 Chu QD, Sun G, Pope M, Luraguiz N, Curiel DT, Kim R, Li
BD, Mathis JM. Viroterapi menggunakan adenovirus onkolitik chimeric baru
memperpanjang kelangsungan hidup dalam model xenograft kanker
pankreas manusia.Operasi 2012; 152: 441-448 [PMID: 22853858 DOI:
10.1016/j.surg.2012.05.040]
115 Yamamoto Y, Hiraoka N, Goto N, Rin Y, Miura K, Narumi
K, Uchida H, Tagawa M, Aoki K. Ligan penargetan meningkatkan
infektivitas dan sitotoksisitas adenovirus onkolitik dalam jaringan
kanker pankreas manusia. Rilis Kontrol J 2014; 192: 284-293
[PMID: 25108153 DOI: 10.1016/j.jconrel.2014.07.053] 116
Rouanet M, Lebrin M, Kotor F, Bournet B, Cordelier P, Buscail
L. Terapi Gen untuk Kanker Pankreas: Kekhususan, Masalah dan
Harapan. Int J Mol Sci 2017; 18 [PMID: 28594388 DOI: 10.3390/
ijms18061231]
P- Peninjau: Aosasa S, Kanda T, Swierczynski JT, Tandon RK
S-Editor: Wang XJ L- Redaktur: SEBUAH E-Editor: Bian YN
4861 21 November 2018|Volume 24|Edisi 43|
 Diterbitkan oleh Baishideng Publishing Group Inc
7901 Stoneridge Drive, Suite 501, Pleasanton, CA 94588, AS
Telepon: +1-925-223-8242
Faks: +1-925-223-8243
Email: bpgoffice@wjgnet.com
Meja Bantuan: http://www.f6publishing.com/helpdesk
http://www.wjgnet.com

I SSN 10 0 7 - 9 32 7
43

9 7710 07 932045

© 2018 Baishideng PublishingGroup Inc. Hak cipta dilindungi undang-undang.