Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.
com
Kedokteran Klinis 2017 Vol 17, No 1: 71–7
penyakit Behcet
Penulis:Jagdish R NairSEBUAHdan Robert J MootsB
Penyakit Behçet (BD) adalah vaskulitis kronis yang
kambuh dan hilang dengan etiologi yang tidak diketahui.
ABSTRAK
Ini memiliki kapasitas untuk mempengaruhi hampir
semua sistem organ karena potensinya untuk melibatkan
arteri dan vena dari semua ukuran, mengakibatkan
morbiditas dan mortalitas yang mengancam organ secara
signifikan. Secara tradisional dikenal sebagai penyakit
'jalan sutra', penyakit ini terjadi di seluruh dunia.
Mekanisme etiopatologis perkembangan penyakit pada
BD masih kurang dipahami, tetapi studi luas genom
menunjukkan antigen leukosit manusia dan asosiasi
antigen leukosit non-manusia. Pengaruh lingkungan dan
faktor genetik mungkin memiliki peran dalam
mekanisme aetiopatogenetik yang mengarah pada
perkembangan penyakit, yang menunjukkan sifat
autoimun dan auto-inflamasi BD.
pengantar
Penyakit Behçet (BD) adalah vaskulitis yang jarang tetapi sangat
melemahkan, yang biasanya bermanifestasi sebagai penyakit
mukokutan dengan borok orogenital dan lesi kulit;1namun,
keterlibatan sistem muskuloskeletal, mata, sistem saraf, saluran
pencernaan, pembuluh darah, saluran urogenital dan sistem kardio-
paru dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan.
Seringkali ada penundaan yang lama antara timbulnya gejala dan
diagnosis BD karena variabel, dan kadang-kadang intermiten, gejala,
kebutuhan untuk mengesampingkan mimik, kurangnya tes darah
khusus dan penanda untuk penyakit dan, sayangnya, a kurangnya
kesadaran umum tentang kondisi ini.
Epidemiologi
BD terjadi di seluruh dunia tetapi kelompok ditemukan terutama di
sepanjang 'jalan sutra' dengan prevalensi tertinggi di Turki (sekitar
80-370 kasus per 100.000),2Jepang dan Iran, dan lebih rendah
Penulis:SEBUAHkonsultan reumatologi, Pusat Keunggulan Sindrom Behcet
Nasional, Rumah Sakit Universitas Aintree, Liverpool, Inggris;
Bprofesor reumatologi, Universitas Liverpool dan direktur, Pusat
Keunggulan Sindrom Behcet Nasional, Rumah Sakit Universitas
Aintree, Liverpool, Inggris
© Royal College of Physicians 2017. Semua hak dilindungi undang-undang.
RHEUMATOLOGI CME
prevalensi pada populasi Amerika Utara dan Eropa utara. Di Inggris,
diperkirakan ada 0,64 kasus per 100.000.3Sementara kelompok usia yang
paling umum terkena adalah mereka yang berusia 20-40 tahun, BD juga
terlihat pada anak-anak dan pasien yang lebih tua. Insiden lebih tinggi pada
laki-laki di daerah dengan prevalensi tinggi di Turki dan Timur Tengah,
tetapi distribusi jenis kelamin bervariasi di negara lain. Penyakit ini biasanya
parah pada pria dewasa muda.
BD terutama sporadis, tetapi pengelompokan dapat terjadi dalam
keluarga. Etiologinya masih belum diketahui, tetapi kombinasi
faktor genetik dan lingkungan mungkin berperan. Itu HLA-B51
penanda genetik ditemukan pada sekitar 60% pasien BD.4Studi
asosiasi genome-wide (GWAS) telah mengidentifikasiHLA-B51dan
HLA ERAP1(aminopeptidases retikulum endoplasma) sebagai gen
kerentanan BD.5–7
Poin-poin penting
Penyakit Behçet adalah penyakit inflamasi kronis dengan etiologi yang
tidak diketahui yang dapat mempengaruhi semua sistem organ tubuh
karena efek inflamasi pada arteri dan vena dari semua ukuran.
Penyakit yang menyebabkan ulserasi orogenital harus disingkirkan
dengan pemeriksaan penunjang sebelum memastikan BD; infeksi
seksual dan penyakit radang usus adalah penyebab utamanya
Perawatan disesuaikan dengan manifestasi klinis pasien individu
dan melibatkan penggunaan berbagai tindakan simtomatik dan
terapi non-biologis dan biologis yang memodifikasi penyakit.
Penggunaan antikoagulan pada trombosis masih
kontroversial dan terapi imunosupresif direkomendasikan
untuk pengelolaan trombosis vena dan arteri
Penyakit mata umum terjadi dan membutuhkan penilaian dan pengobatan
yang cermat karena risiko tinggi kehilangan penglihatan
Manajemen farmakologis dan non-farmakologis multidisiplin
sangat penting
KATA KUNCI: penyakit Behcet, obat biologis, obat
pengubah penyakit, imunosupresi, vaskulitis
71
Reumatologi CME

Tabel 1. Kriteria Kelompok Studi Internasional Manifestasi klinis

(1990)10 BD berpotensi mempengaruhi semua sistem organ karena kecenderungannya
untuk mempengaruhi semua arteri dan vena.
Kriteria Fitur
Ulkus oral dan genital adalah ciri khas penyakit ini, terlihat pada masing-
Ulkus mulut berulang Ulserasi aftosa minor, aftosa mayor, masing hingga 97% dan 60-90% pasien. Ulkus oral pada BD mirip dengan
atau herpetiformis yang diamati oleh stomatitis aftosa rekuren jinak yang umum, dapat bervariasi dalam
dokter atau pasien, yang berulang ukuran dari minor (berukuran kurang dari 10 mm) hingga mayor (lebih
setidaknya tiga kali dalam satu periode besar dari 10 mm) hingga ulkus herpetiform (kepala pin hingga 1-3 mm),
12 bulan dan mungkin bekas luka. Yang penting, borok ini menyakitkan dan dapat
Ditambah dua dari berikut ini: mempengaruhi makan dan menelan.
Ulkus genital dapat mempengaruhi bagian manapun dari saluran genitourinari dan
Ulserasi genital berulang Ulserasi aftosa atau jaringan parut
dapat meninggalkan bekas luka. Mereka umum di skrotum pada pasien pria dan vulva
yang diamati oleh dokter atau pasien
pada pasien wanita, dan dapat memakan waktu berminggu-minggu untuk sembuh.
Lesi mata Uveitis anterior, uveitis posterior Meskipun BD tidak mempengaruhi kesuburan secara langsung, kekambuhan yang
atau sel vitreus pada pemeriksaan menyakitkan dari ulserasi genital baik pada pria atau wanita dapat membatasi kapasitas
slit lamp atau vaskulitis retina yang untuk melakukan hubungan seksual.
diamati oleh dokter mata Penting untuk menyingkirkan penyebab lain dari ulkus mulut, seperti
Lesi kulit Eritema nodosum yang diamati infeksi, neutropenia siklik, obat-obatan, penyakit radang usus (IBD),
oleh dokter atau pasien, defisiensi vitamin B12, penyakit rematik (misalnya lupus eritematosus
pseudofolliculitis atau lesi sistemik), penyakit autoinflamasi, PFAPA (demam periodik, aphthosis,
papulopustular, atau nodul akneiformis faringitis dan adenitis), sindrom Sweet dan meniru, seperti dermatosis
yang diamati oleh dokter bulosa. Penting juga untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab
lain dari ulserasi genital: infeksi seksual, ulserasi genital yang tidak
Tes patologi positif Dibaca oleh dokter pada 24-48 jam.
didapat secara seksual (yang mungkin reaktif terhadap infeksi), IBD,
reaksi obat, trauma, dan neoplasma. Aphthosis kompleks adalah
Pada individu yang rentan, faktor lingkungan yang belum kondisi ulkus oral dan genital tanpa adanya fitur lain dari BD. Ulkus
diketahui, yang mungkin termasuk paparan mikroba dan oral dan genital juga terjadi pada sindrom MAGIC (ulkus mulut dan
imunitas seluler dan humoral, memainkan peran patogen. genital dengan kartilago yang meradang), neutropenia siklik dan
Kaskade sitokin proinflamasi, respons inflamasi, kekambuhan sebagai efek samping obat.
dan remisi serta respons pengobatan terhadap obat
imunosupresif pada BD menunjukkan penyakit ini memiliki sifat Penyakit kulit bermanifestasi dengan lesi papulonodular, lesi
autoinflamasi-autoimun. seperti eritema nodosum, ruam akneiformis, pseudofolikulitis,
pioderma gangenosum dan kadang-kadang ruam seperti eritema
multiforme. Pathergy, erupsi lesi papulopustular di lokasi cedera
Kriteria klasifikasi
jarum dalam 24-48 jam, tidak eksklusif untuk BD – juga terjadi
Kriteria Internasional untuk penyakit Behçet (ICBD),8 pada sindrom Sweet dan pioderma gangernosum. Lesi kulit
Tim Internasional untuk Revisi Kriteria Internasional untuk mungkin umumnya terkait dengan artritis pada BD.
Penyakit Behçet (ITR-ICBD, 2013)9dan kriteria Kelompok Studi
Internasional (Tabel 1)10adalah kriteria klasifikasi yang saat ini BD gastrointestinal dapat menampilkan ulserasi di seluruh saluran,
digunakan. Kriteria Kelompok Studi Internasional10kurang tetapi terutama di mulut, kerongkongan, ileo-caecal dan kolon
sensitif tetapi lebih spesifik daripada kriteria ICBD (Tabel 2)8dan asendens, dan mungkin tidak dapat dibedakan dari IBD. Diare,
kriteria ITR-ICBD.9Diagnosis BD dibuat berdasarkan gambaran perdarahan, sakit perut dan demam adalah gambaran umum dan,
klinis - ditentukan oleh fitur karakteristik setelah kadang-kadang, komplikasi seperti fistula dan perforasi usus terjadi.
mengesampingkan diagnosis banding yang relevan dengan Granulomatosis orofasial, biopsi usus yang menunjukkan
penilaian dan investigasi yang tepat. granulomata dan ulkus genital yang dipotong kertas menunjukkan
IBD. Investigasi endoskopi dan radiologi akan diperlukan untuk
memetakan penyakit.
Tabel 2. Kriteria Internasional untuk penyakit Penyakit Neuro-Behçet (NBD) adalah komplikasi serius, yang
Behçet (2006)8 mempengaruhi hingga 10% pasien dan dapat menyebabkan penyakit
parenkim dan non-parenkim.11Penyakit parenkim, yang
Gejala Skor*
mempengaruhi otak besar, batang otak, otak kecil dan sumsum tulang
Aftosis genital Dua poin belakang, dapat menyebabkan neuropati kranial intra-aksial,
Lesi mata Dua poin oftalmopresis, penyakit piramidal, lesi otak fokal dan multifokal, dan
berbagai sindrom batang otak tergantung pada sejauh mana
Aftosis mulut Satu poin
keterlibatan neuraksial. Penyakit non-parenkim termasuk trombosis
Lesi kulit Satu poin sinus vena serebral, hipertensi intrakranial dan meningitis, yang
Lesi vaskular Satu poin mungkin berulang. Namun, gejala neurologis yang paling umum
adalah migrain, yang mirip dengan migrain non-BD. Investigasi
Patergi Satu poin
radiologis, termasuk magnetic resonance imaging (MRI), computerized
* 3 poin atau lebih memenuhi kriteria untuk penyakit Behçet
tomography (CT), magnetic

72 © Royal College of Physicians 2017. Semua hak dilindungi undang-undang.


resonance angiography (MRA), computerized tomographic venography
(CTV), magnetic resonance venography (MRV), studi cairan serebrospinal
dan elektroensefalogram, mungkin diperlukan dalam kasus yang sesuai.
Pencitraan difusi resonansi magnetik dengan spektroskopi resonansi
magnetik mungkin memiliki peran dalam pencitraan di NBD tetapi
membutuhkan penelitian besar untuk memvalidasi penggunaannya.
BD vaskular unik dalam mempengaruhi sistem vaskular
arteri dan vena dari semua ukuran dan merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Penyakit
arteri lebih jarang daripada penyakit vena. Lesi arteri
akibat peradangan menyebabkan aneurisma, ulserasi,
trombosis dan stenosis, sedangkan penyakit vena
terutama bermanifestasi sebagai trombosis vena dan
tromboflebitis. Trombus biasanya melekat erat pada
dinding pembuluh darah dan mungkin tidak mengalami
embolisasi. Pencitraan yang tepat dari sistem vaskular
dengan studi ultrasound Doppler, CT, CTV, MRI, MRA dan
MRV akan diperlukan. CT angiografi memberikan rincian
anatomi yang baik tetapi penggunaannya terbatas pada
penyakit pembuluh darah besar awal dan MRA
memberikan rincian perubahan struktural tetapi korelasi
dengan aktivitas penyakit klinis tidak selalu baik.
18F-fludeoxyglucose positron emission tomography dengan CT atau
lokalisasi resonansi magnetik mungkin berguna dalam penilaian aktivitas
penyakit klinis seperti pada vaskulitis pembuluh darah besar lainnya tetapi
dapat dimodifikasi dengan pengobatan imunosupresif.
Artralgia adalah gejala umum pada BD. Oligoarthritis,
monoarthritis dan polyarthritis dapat dibedakan dari arthritis
inflamasi lainnya, seperti psoriatic atau rheumatoid arthritis,
tetapi biasanya non-erosif dan non-deforming. Peradangan
enthesial kadang-kadang bisa menjadi ciri utama. Fibromyalgia
adalah penyebab umum nyeri pada BD.
Penyakit mata pada BD adalah penyebab utama kekhawatiran karena, jika
tidak diobati dengan baik, penyakit ini merupakan penyebab utama
kehilangan penglihatan – terutama pada pria muda. Ada spektrum
manifestasi okular (hingga 70% pasien dengan BD terpengaruh): uveitis
anterior, pars planitis, uveitis posterior, vaskulitis retina, skleritis,
episkleritis, trombosis arteri dan vena retina dan neuritis optik. BD dapat
menyebabkan nyeri okular, mata merah, gangguan penglihatan, fotofobia,
dan perkiraan kehilangan penglihatan sekitar 10-20% dalam 5 tahun.12
Grafik visual (bidang visual dan skor ketajaman visual LogMAR),
pemeriksaan oftalmologis, tomografi koherensi optik dan, kadang-
kadang, potensi membangkitkan visual sangat penting untuk
mendiagnosis penyakit dan memantau respons terhadap terapi.
Hasil kehamilan umumnya menguntungkan dengan flare yang tercatat hanya
pada satu dari enam kehamilan. Ada beberapa laporan keguguran,13persalinan
prematur dan kematian neonatal tetapi tidak ada bukti bahwa ini berbeda
dengan populasi yang sehat14atau bahwa BD mempengaruhi kesuburan.
Sebuah studi tahun 2015 menunjukkan bahwa BD tidak secara negatif
mempengaruhi hasil ibu hamil.15
sindrom Hugh-Stovin,16gejala yang dapat mencakup
demam, nyeri dada, trombosis vena dalam, tromboflebitis
dan aneurisma paru, dapat muncul seperti BD dan belum
diketahui apakah sindrom ini benar terletak dalam spektrum
BD.
Kelelahan adalah iringan parah BD, mirip dengan penyakit
radang lainnya. Sayangnya, kelelahan tidak selalu merespon
pengobatan penyakit yang berhasil.
Manifestasi BD yang tidak umum tercantum dalam Kotak 1.
© Royal College of Physicians 2017. Semua hak dilindungi undang-undang.
Reumatologi CME
Kotak 1. Manifestasi yang tidak umum pada penyakit
Behçet
> Jantung – vaskulitis koroner, perikarditis, miokarditis,
endokarditis, aneurisma koroner, penyakit katup dan
aritmia
> Paru – kekeruhan paru, perdarahan, vaskulitis, efusi
pleura, aneurisma paru, hipertensi pulmonal, dan
mediastinitis fibrosing
> Ginjal – gangguan ginjal ringan, glomerulonefritis, nefritis
interstisial, aneurisma arteri ginjal dan amiloidosis
> Asosiasi lain – MAGIC (ulkus mulut dan genital dengan kartilago yang
meradang) menunjukkan ciri-ciri kondritis yang kambuh dan ulkus
mukosa
> Sindrom Sweet – demam, ruam nodular, dan sariawan di mulut dan
alat kelamin
Pendekatan diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan yang cermat dari semua sistem yang
relevan diperlukan, dengan diagnosis banding dikecualikan oleh
investigasi yang sesuai (Kotak 2). Khususnya, penyakit rematik sistemik
lainnya (misalnya lupus eritematosus sistemik), IBD, penyakit celiac,
paparan obat (metotreksat, nikorandil dll), penyakit menular seksual
(virus herpes, HIV, gonore, klamidia, dll) dan borok terkait infeksi yang
tidak didapat secara seksual , neutropenia siklik, defisiensi vitamin
(B12) dan sindrom Sweet dapat muncul dengan manifestasi yang
menyerupai BD. Konfirmasi diagnosis didasarkan pada gejala klinis
yang sesuai, tanda dan pengecualian diagnosis banding. Penilaian
spesialis multidisiplin adalah wajib untuk mencapai diagnosis.
Pengelolaan
Karena sifat penyakit yang kompleks dan keterlibatan multisistem,
pendekatan holistik untuk manajemen diperlukan dengan
keterlibatan spesialis yang relevan. Pendekatan farmakologis dan
non-farmakologis gabungan untuk manajemen sangat penting,
seperti untuk setiap penyakit kronis. Dengan tidak adanya uji klinis
terkontrol acak yang besar untuk mengevaluasi efek dari berbagai
intervensi di BD, pengobatan didorong oleh rekomendasi dari badan
ahli seperti EULAR, dengan pernyataan konsensus.17
Prinsip dasar pengobatan adalah menggunakan pengobatan yang paling
efektif dan paling tidak beracun. Berbagai obat pengubah penyakit yang
digunakan dalam BD tercantum dalam Tabel 3 dan obat-obatan yang lebih baru,
yang memerlukan lebih banyak bukti, tercantum dalam Kotak 3.18–22Perawatan
ulkus mukosa harus mengurangi rasa sakit, durasi ulserasi dan memastikan
penyembuhan – plus, dalam jangka panjang, menekan kekambuhan.
Pengobatan topikal memberikan hambatan mukosa untuk mempromosikan
penyembuhan. Kebersihan mulut dan menghindari pasta gigi yang mengandung
natrium lauril sulfat, yang mengiritasi, adalah penting. Kortikosteroid topikal
dalam berbagai formulasi digunakan. Betametason natrium fosfat 500 g tablet
atau prednisolon 5 mg dilarutkan dalam 10-20 mL saline dan ditahan di mulut
selama 3 menit sebagai obat kumur, tablet hidrokortison oromukosa dioleskan
di dekat ulkus, dan inhaler beclometasone dipropionate 50-100 g disemprotkan
dua kali sehari pada mukosa mulut adalah pengobatan topikal yang efektif untuk
ulkus mulut. Antibiotik tetrasiklin (250 mg dalam 10 mL air) atau doksisiklin
73
Reumatologi CME

Kotak 2. Pemeriksaan untuk penyakit Behçet Tabel 3. Obat pengubah penyakit (DMD) yang digunakan pada

Rutin penyakit Behçet

> Hitung darah lengkap, ginjal, hati, profil tulang DMD lisan Dosis obat
> Penanda inflamasi, termasuk CRP dan ESR Azathioprine 2-3 mg/kg/hari
Mikofenolat mofetil 2-3 gram/hari
> Analisa urin
metotreksat 20–25 mg/minggu
> Rontgen dada takrolimus 4–8 mg/hari (tergantung pada tingkat
> Layar seliaka palung plasma)
Siklosporin 2–5 mg/kg/hari
> Sampel feses
Sulfasalazin 2-3 g/hari
> Layar autoimun Dapson 2-3 mg/kg/hari
> Profil koagulasi dan antibodi antifosfolipid Thalidomide (penggunaan luar 50–300 mg/hari
biasa)
> Usap dan kultur ulkus mulut dan genital, kadang-kadang swab mata
Kolkisin 0,5–2 mg/hari
Investigasi lain yang mungkin diperlukan Prednisolon Dosis variabel (tergantung indikasi dan
> Penyakit mulut – biopsi oral untuk menyingkirkan granulomatosis orofasial stadium pengobatan)
dan dermatosis bulosa (histologi dan imunofluoresensi langsung) Pengobatan parenteral
> Penyakit genital – biopsi vulva untuk menyingkirkan mimik (misalnya lichen
Siklofosfamid 15 mg/kg (rejimen vaskulitis)
sclerosis)

> Neuro dan vaskular BD – Studi Doppler, CT atau MRI otak dan sumsum Anti-TNFα penghambat
tulang belakang, MRV/CTV, MRA atau CTA untuk mengevaluasi penyakit Infliximab 5 mg/kg pada 0, 2 dan 6 minggu kemudian setiap 8

neurologis dan vaskular; Studi CSF, EEG, EMG, NCS,18F fluoro-2- minggu sekali

deoxyglucose PET dengan lokalisasi CT/MRI (untuk peradangan awal pada
vaskulitis pembuluh darah besar)
> BD muskuloskeletal – analisis cairan sinovial, sinar-X, ultrasound atau MRI
untuk mengevaluasi sendi
> BD kulit – biopsi kulit dan imunofluoresensi
> BD jantung – elektrokardiogram, ekokardiogram
> CT dada – menilai penyakit mediastinum, mediastinitis
fibrosa, aneurisma, efusi pleura, komplikasi trombosis vena
dan kolateral
> Gastrointestinal BD – sampel tinja untuk calprotectin fekal,
endoskopi dan biopsi
> Penyakit telinga, hidung dan tenggorokan: endoskopi hidung
> BD okular – OCT, VEP, fluorescein angiogram, tes Schirmer, kultur
cairan intraokular untuk menyingkirkan infeksi
> Sistoskopi dan ginjal, CT kandung kemih untuk penyakit
urologis
BD = penyakit Behçet; CRP = protein C-reaktif; CSF = cairan serebrospinal; CT =
tomografi terkomputerisasi; CTA = angiografi tomografi terkomputerisasi; CTV
= venografi tomografi terkomputerisasi; EEG = elektroensefalogram; EMG =
elektromiografi; ESR = laju sedimentasi eritrosit; MRA = angiografi resonansi
magnetik; MRI = pencitraan resonansi magnetik; MRV = venografi resonansi
magnetik; NCS = studi konduksi saraf; OCT = tomografi koherensi optik; PET =
tomografi emisi positron; VEP = potensi membangkitkan visual
Adalimumab 40 mg setiap 2 minggu 50
Etanercept mg/minggu
Certolizumab 400 mg pada 0, 2 dan 4 minggu kemudian setiap 4
minggu sekali
Rituximab 1 g pada 0 dan 2 minggu
Interferon Berbagai rejimen untuk Roferon A
dan interferon pegilasi 2b
Alemtuzumab 3 mg (hari 1), 10 mg (hari 3), 30 mg (hari
5), 30 mg (hari 8), 30 mg (hari 10) dan 30
mg (hari 12)
Ulkus aphthous genital sangat menyakitkan dan harus diobati
dengan analgesik kuat, anestesi topikal (10% lidokain semprot atau
2-5% gel), salep kortikosteroid topikal (dermovate) atau pasta,
kortikosteroid oral dan antibiotik jika terjadi infeksi sekunder pada
genital. maag. Steroid intralesi dapat diberikan pada ulkus yang tidak
dapat diobati. Penghalang kulit dapat dipertahankan dengan emolien.
Perawatan vulva umum, menghindari sabun yang dapat menyebabkan
iritasi mukosa vulva dan penggunaan pengganti sabun (dermol) sering
dilaporkan bermanfaat oleh pasien. Perawatan harus diambil untuk
menghindari cedera pada kulit vulva dan perineum untuk menghindari
fenomena pathergy, infeksi dan pseudofolliculitis.

Kotak 3. Obat-obatan baru di masa depan (diperlukan

(50-100 mg dalam 10 mL air) digunakan 3-4 kali sehari sebagai obat bukti lebih lanjut)
kumur sangat efektif, menunjukkan peran bakteri mulut dalam
> Apremilast – penghambat fosfodiesterase-418
patogenesis ulkus.
Benzydamine hidroklorida 0,15% obat kumur (analgesik lokal), obat
> Anakinra – antagonis reseptor interleukin (IL)-119
kumur klorheksidin (anti infeksi) dan semprotan lidokain atau gel > Canakinumab – penghambat imunoglobulin G1 monoklonal
adalah tambahan yang berguna dalam manajemen gejala. Sebuah manusia dari IL-1β20
meta-analisis intervensi untuk ulkus mulut pada BD gagal untuk
> Tocilizumab – penghambat IL-621
mengkonfirmasi atau menyangkal efektivitas berbagai intervensi
karena kurangnya kualitas studi yang baik.23
> Ustekinumab – IL-12/23 inhibitor22

74 © Royal College of Physicians 2017. Semua hak dilindungi undang-undang.


Lesi kulit diobati secara topikal dengan krim steroid dan antibiotik
oral seperti lymecycline, yang memiliki sifat anti-inflamasi. Lesi seperti
eritema nodosum biasanya berespons terhadap colchicine (0,5-2 mg/
hari, per oral) dan kortikosteroid. Colchicine, yang menawarkan
manfaat yang signifikan pada arthritis dan penyakit mukokutan,
memberikan aktivitas anti-inflamasi dengan menghambat kemotaksis
neutrofil.24Penyakit mukokutaneus non-responsif memerlukan
eskalasi pengobatan ke obat pengubah penyakit non-biologis (DMDs).
Pyoderma gangrenosum sangat inflamasi dan membutuhkan
imunosupresi yang kuat dengan steroid dan DMD.
Azathioprine (2–3 mg/kg/hari secara oral), yang menghambat sintesis
DNA, bermanfaat pada dosis yang lebih tinggi daripada yang biasanya
digunakan pada penyakit rematik lainnya.25,26Mycophenolate mofetil
(MMF; 2-3 gm/hari per oral) adalah penghambat limfosit T dan B.
Dapson (2–3 mg/kg/hari), melalui sifat anti-inflamasi dan
bakterisidanya, memiliki peran dalam penyakit kulit.27
Pemeriksaan defisiensi G6PD penting dilakukan sebelum penggunaan
dapson, untuk menghindari hemolisis. TNF-α28–34dan interferon35–40adalah
obat biologis ampuh yang digunakan pada penyakit mukokutan yang
resisten. Talidomid,41inhibitor TNF, sekarang hanya digunakan dalam
keadaan luar biasa (jika DMD dan/atau biologik lain gagal), tetapi
memerlukan pemantauan yang sangat hati-hati karena indeks
terapeutiknya yang sangat sempit. Studi konduksi saraf harus dilakukan
pada awal dan kemudian secara serial dan setelah setiap perubahan dosis
thalidomide untuk mendeteksi potensi neurotoksisitas; obat harus segera
dihentikan jika gejala yang menunjukkan neuropati perifer dilaporkan.
Wanita usia subur harus memiliki kehamilan yang dikecualikan sebelum
menggunakannya dan setuju untuk menggunakan kontrasepsi yang sangat
mudah, dengan tes kehamilan reguler saat menggunakan obat.
Gejala muskuloskeletal dikelola dengan berbagai analgesia,
termasuk obat antiinflamasi nonsteroid (bila perlu), serta
terapi fisik. Gejala inflamasi ditekan dengan DMD oral,
meningkat menjadi biologis (biasanya inhibitor TNF).
Fibromyalgia sering diamati pada BD. Ini membutuhkan
pendekatan aktivitas fisik bertingkat, obat-obatan pengubah
rasa sakit
(misalnya amitriptyline, pregabalin) dan terapi perilaku
kognitif. Peradangan enthesial mungkin dapat menerima
suntikan steroid lokal dan terapi fisik dan, jika tidak, DMD.
Penyakit mata inflamasi harus dikelola dalam kemitraan dengan dokter
mata berpengalaman. Perawatan melibatkan menyesuaikan terapi ke lokasi
penyakit dan ancaman kehilangan penglihatan yang akan datang. Uveitis
anterior diobati dengan steroid topikal, sikloplegik, dan midriatik dengan
penambahan steroid oral rata-rata 40 mg selama 4-6 minggu dan
diperpanjang hingga 3 bulan jika diperlukan. Uveitis posterior ditekan
dengan steroid dan DMD seperti azathioprine (digunakan dalam dosis yang
lebih tinggi daripada penyakit rematik lainnya, 2,5–3 mg/kg) atau
siklosporin;42MMF dapat digunakan sebagai obat lini kedua dengan efek
menguntungkan yang dicatat pada edema makula sistoid. Vaskulitis retina
secara agresif diobati dengan steroid (intravena, oral, intraokular) dan DMD.
Untuk penyakit yang resisten dan/atau agresif, eskalasi cepat ke terapi
biologis dengan infliximab (5 mg/kg pada 0, 2 dan 6 minggu kemudian
setiap 6 minggu sekali) atau interferon alfa, yang merupakan obat kuat;
DMD harus dilewati jika diindikasikan. Penyakit refrakter dikelola dengan
rituximab43atau alemtuzumab.
BD vaskular diobati dengan DMD dan steroid. Aneurisma
arteri membutuhkan imunosupresan yang kuat. Steroid
intravena (tiga pulsa 1.000 mg metilprednisolon) diikuti
© Royal College of Physicians 2017. Semua hak dilindungi undang-undang.
Reumatologi CME
oleh steroid oral dan siklofosfamid digunakan untuk mengendalikan
penyakit dengan cepat. DMD oral (azathioprine) dapat digunakan 6 bulan
setelah induksi dengan siklofosfamid. Sebagai alternatif, inhibitor TNF dapat
digunakan sebagai pengganti siklofosfamid.
Pembesaran aneurisma arteri adalah keadaan darurat yang
memerlukan pertimbangan perbaikan endovaskular untuk
mencegah ruptur atau efek tekanan.44,45Perbaikan bedah terbuka
membawa risiko tinggi morbiditas dan mortalitas dan diperumit oleh
pembentukan pseudoaneurisma.46Semua intervensi bedah dan
endovaskular harus didukung dengan imunosupresi berat. Pendapat
ahli terbagi pada pengobatan trombosis vena dalam dan trombosis
sinus vena serebral: beberapa ahli merekomendasikan antikoagulasi,
sementara yang lain percaya bahwa imunosupresi yang efektif
adalah kuncinya.17
Sebuah studi observasional 2015 tidak menunjukkan efek yang
menguntungkan dari penambahan antikoagulasi ke imunosupresi
pada tingkat kekambuhan kejadian vaskular di BD.47We strongly
advocate intense immunosuppression, which is required to reduce the
stimulus for thrombosis and do not recommend anticoagulation,
unless detailed vascular imaging has excluded the presence of arterial
aneurysms. However, anticoagulation may be indicated in the
presence of another pro-thrombotic condition (eg Protein C and S
resistance, Factor V Leiden) but, again, coexisting arterial aneurysms
must be excluded. Stenotic arterial lesions require stenting to help re-
establish perfusion. Pulmonary aneurysms can be coiled and bleeding
vessels embolised. Bronchial artery embolisation is frequently
required as it is the commonest cause of bleeding and haemoptysis.
Neuro BD (parenkim dan non-parenkim) dikelola dengan
imunosupresi yang kuat, seperti keterlibatan sistemik lainnya pada BD.
11Siklofosfamid intravena bersama dengan metilprednisolon intravena
dosis tinggi (1 g setiap hari selama 3 hari) diikuti dengan kortikosteroid
oral dapat digunakan pada penyakit neurovaskular sebelum inhibitor
TNF, tetapi siklosporin umumnya dihindari. Sekuele dari kerusakan
neurologis memerlukan terapi fisik dan penilaian serta dukungan
neuro-kognitif. Penatalaksanaan migrain mirip dengan subjek tanpa
BD. Ini membutuhkan perubahan gaya hidup seperti hidrasi yang baik,
kebersihan tidur, modifikasi diet dan obat-obatan (obat akut seperti
triptan dan pencegahan seperti propranolol, nortriptyline atau
topiramate).
BD gastrointestinal muncul seperti IBD dan diperlakukan sama
dengan imunosupresi dengan steroid lokal dan oral dan DMD
non-biologis (salazopyrin atau azathioprine) dan biologis.
Komplikasi perforasi dan fistula memerlukan intervensi bedah
yang didukung oleh imunosupresi yang kuat.
Uji coba head-to-head (BIO BEHCET'S) dari infliximab dengan
interferon sedang berlangsung,48yang akan menunjukkan
hierarki posisi perawatan di atas pada BD dan juga memberikan
petunjuk genetik dan biomarker penting untuk BD.48
Pada kehamilan, siklofosfamid, metotreksat, MMF dan
thalidomide dikontraindikasikan. Meskipun kami tidak
merekomendasikan colchicine, penelitian belum menunjukkan
hasil yang merugikan.49Keamanan agen biologis pada kehamilan
BD diekstrapolasi dari penggunaannya pada penyakit rematik
lainnya dan diseimbangkan dengan pertimbangan risiko-manfaat.
Penggunaan agen biologis selain inhibitor TNF pada BD tidak
diketahui dengan baik. Obat antiinflamasi nonsteroid harus
dihindari pada trimester ketiga kehamilan karena risiko
penutupan prematur duktus arteriosus paten.
75
Reumatologi CME
Transplantasi sel induk hematopoietik telah digunakan dengan
sukses pada BD parah yang tidak merespons DMD non-biologis dan
biologis50,51dan pendaftaran Transplantasi Sumsum Tulang Eropa (
www.ebmt.org) memiliki data tentang penggunaan dan
manfaatnya.52
Pengukuran aktivitas penyakit dengan tindakan spesifik
penyakit (Behçet's Disease Current Activity Form (BDCAF)53
dan kualitas hidup BD Leeds (BD-QoL)54) dan ukuran spesifik organ
dan skor dampak (Indeks Aktivitas Ulkus Mulut,55Skala Status
Disabilitas yang Diperluas, skala Rankin yang dimodifikasi56
dan skor kecacatan neuro-Behçet) adalah penting. Pengukuran
kualitas hidup seperti indeks kecacatan kuesioner penilaian
kesehatan, survei kesehatan bentuk pendek 36 dan EQ-5D-5L
penting untuk menilai dampak penyakit dan efek intervensi.
Prognosa
Dampak BD signifikan, dengan efek pada kesejahteraan somatik dan
psikososial. Morbiditas spesifik organ tinggi dan penyakit arteri
mempengaruhi mortalitas.57Meskipun tidak ada efek langsung pada
kesuburan, pengaruh ulserasi genital dan tekanan psikologis sangat
besar. Kemampuan pasien untuk bekerja juga dipengaruhi secara
negatif pada BD.
Menindaklanjuti
Pasien dengan BD harus ditawarkan penilaian multidisiplin dan rencana
manajemen. Selanjutnya, tindak lanjut di bawah pengawasan dokter
dengan bimbingan dari pusat spesialis akan penting untuk gambaran
umum penyakit dan manajemen. Flare spesifik organ akan membutuhkan
masukan spesialis yang relevan. Pasien harus didorong untuk memainkan
peran besar dalam perawatan diri, yang penting dalam kondisi kronis.
Masukan yang relevan dari spesialisasi terkait, seperti terapis fisik dan
okupasi, psikolog, dan pekerja dukungan sosial, sangat penting.
Kesimpulan
BD adalah vaskulitis kronis yang kambuh dengan potensi untuk
mempengaruhi semua sistem tubuh dengan efek mendalam, menyebabkan
morbiditas dan mortalitas yang cukup besar. Ada keterlambatan dalam
diagnosis karena gejala yang bervariasi dan kurangnya biomarker yang
valid. Sejumlah biomarker telah dijelaskan tetapi tidak ada yang terbukti
dapat diandalkan atau valid untuk aplikasi dalam praktik klinis untuk
diagnosis, penilaian aktivitas penyakit, dan pemantauan. Agenda penelitian
untuk BD sangat besar, karena hanya sedikit yang diketahui. Ini berkisar
dari eksplorasi sains dasar ke mekanisme patofisiologis potensial yang
mendasari penyakit (jika kita tidak mengetahui penyebabnya, tidak
mengherankan bahwa pengobatannya tidak begitu baik), melalui fenotip
situasi klinis yang lebih baik hingga pengobatan yang lebih efektif. Di sisi
pengobatan, ada dua masalah mendesak:
1 mengetahui bagaimana dan kapan pengobatan, terutama dengan biologi,
dapat dikurangi atau dihentikan
2 pengembangan biomarker memungkinkan personalisasi
pendekatan obat-obatan untuk terapi.
Akhirnya, agenda penelitian utama lainnya adalah pengembangan
skor aktivitas penyakit yang efektif dan peningkatan alat hasil yang
dilaporkan pasien. Ada kebutuhan besar yang tidak terpenuhi
untuk terapi baru pada BD, yang diharapkan akan tersedia saat
mekanisme aetiopatogenetik dibuka.-
76
Konflik kepentingan
Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk dideklarasikan.
Referensi
1 Behcet H. Uber rezidiverendephthose durch ein virus verursachte
Geschwure am Mund, am Auge, und an den Genitalien.Dermatol
Wochenschr1937;105:1152–7.
2 Yurdakul S, Gunaydin I, Tuzun Ydkk.Prevalensi sindrom Behcet
di daerah pedesaan di Turki utara.J Rheumatol 1988;15:820–2.
3 Chamberlain MA. Sindrom Behcet pada 32 pasien di Yorkshire. Ann
Rheum Diso1977;36:491–9.
4 Yazici H, Chamberlain A, Schreuder Idkk.Antigen HLA pada penyakit
Behçet: penilaian ulang oleh studi perbandingan pasien Turki dan
Inggris.Ann Rheum Diso1980;39:344–8. Remmers EF, Cosan F, Kirino Y
5 dkk.Studi asosiasi genome mengidentifikasi varian di wilayah MHC
kelas I, IL10, dan IL23R-IL12RB2 yang terkait dengan penyakit Behçet.
Nat Genet2010;42:698–702. Mizuki N, Meguro A, Ota Mdkk.Studi
6 asosiasi genome mengidentifikasi IL23R-IL12RB2 dan IL10 sebagai
lokus kerentanan penyakit Behçet.Nat Genet2010;42:703–6.
7 Kirino Y, Bertsias G, Ishigatsubo Ydkk.Analisis asosiasi genome
mengidentifikasi lokus kerentanan baru untuk penyakit Behçet
dan epistasis antara HLA-B*51 dan ERAP1.Nat Genet
8 2013;45:202–7. Tim Internasional untuk Revisi Kriteria
Internasional untuk Penyakit Behcet. Revisi Kriteria Internasional
untuk Penyakit Behcet (ICBD).Clin Exp Rheumatol2006;24(Suppl
9 42):S14–5. Tim Internasional untuk Revisi Kriteria Internasional
untuk Penyakit Behçet (ITR-ICBD). Kriteria Internasional untuk
Penyakit Behçet (ICBD): studi kolaboratif dari 27 negara tentang
sensitivitas dan spesifisitas kriteria baru.J Eur Acad Dermatol
Venereol2014;28:338–47.
10 Kelompok Studi Internasional untuk Penyakit Behçet. Kriteria
diagnosis penyakit Behcet. Kelompok Studi Internasional
untuk Penyakit Behçet.Lanset1990;335:1078–80.
11 Kalra S, Silman A, Akman-Demir Gdkk.Diagnosis dan manajemen
penyakit Neuro-Behçet: rekomendasi konsensus internasional. J
Neurol2014;261:1662–76.
12 Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Huseyin Altunbas H,
Urgancioglu M. Uveitis pada penyakit Behçet: analisis terhadap 880
pasien. Am J Oftalmol?2004;138:373.
13 Jadaon J, Shushan A, Ezra Ydkk. Penyakit Behçet dan kehamilan.
Acta Obstet Gynecol Scand2005;84:939–44.
14 Iskender C, Yasar O, Kaymak Odkk. Penyakit Behcet dan
kehamilan: analisis retrospektif perjalanan penyakit dan hasil
kehamilan.J Obstet Ginekol Res2014;40:1598–602.
15 Gilio Mdkk.Penyakit Behcet dan kehamilan: apa hubungannya? Ann
Rheum Diso2015;74(Suppl 2):516.
16 Hughes JP, Stovin PG. Aneurisma arteri pulmonalis segmental
dengan trombosis vena perifer.Br J Dis Dada1959;53:19–27.
17 Hatemi G, Silman A, Bang Ddkk.Rekomendasi EULAR untuk
pengelolaan penyakit Behçet.Ann Rheum Diso2008;67:1656–62.
18 Hatemi G, Melikoglu M, Tunc Rdkk. Apremilast untuk sindrom
Behcet - Fase 2, studi terkontrol plasebo.N Engl J Med
2015;372:1510–8.
19 Botsios C, Sfriso P, Furlan A, Punzi L, Dinarello CA. “Penyakit
Behçet yang tahan terhadap anakinra.”Ann Intern Med
2008;149:284–6.
20 Vitale A, Rigante D, Caso Fdkk. Penghambatan Interleukin-1 oleh
canakinumab sebagai strategi mono-obat yang berhasil untuk
pengobatan penyakit Behçet refrakter: serangkaian kasus.Dermatologi
2014;228:211–4.
21 Hirano Todkk.Kasus penyakit Behçet yang diobati dengan antibodi
reseptor anti-interleukin-6 manusiawi, tocilizumab.Reumatologi
Modern2012;298–302.
© Royal College of Physicians 2017. Semua hak dilindungi undang-undang.

22 Baerveldt EM, Kappen JH, Thio HBdkk. Keberhasilan pengendalian penyakit
rangkap tiga jangka panjang oleh ustekinumab pada pasien dengan
penyakit Behçet, psoriasis, dan hidradenitis suppurativa.Ann Rheum Diso
23 2013;72:626–7. Taylor J, Glenny A, Walsh Tdkk. Intervensi untuk pengelolaan
ulkus mulut pada penyakit Behçet.Pembaruan Sistem Basis Data Cochrane
2014;(9):CD011018.
24 Yurdakul S, Mat C, Tüzün Ydkk.Percobaan double-blind colchicine pada
sindrom Behçet.Rematik Arthritis2001;44:2686–92. Yazici H, Pazarli H,
25 Barnes CGdkk.Percobaan terkontrol azathioprine pada sindrom Behçet.
N Engl J Med1990;322:281–5. Hamuryudan V, Ozyazgan Y, Hizli Ndkk.
26 Azathioprine pada sindrom Behçet: efek pada prognosis jangka
panjang.Rematik Arthritis 1997;40:769–74.
27 Sharquie KE, Najim RA, Abu-Raghif AR. Dapson pada penyakit
Behçet: studi cross-over double-blind, terkontrol plasebo. J
Dermatol2002;29:267–79.
28 Melikoglu M, Fresko I, Mat Cdkk. Percobaan jangka pendek Etanercept
pada penyakit Behcet: studi double blind, terkontrol plasebo.
J Rheumatol2005;32:98–105.
29 Estrach C, Mpofu S, Moots RJ. Sindrom Behçet: respons terhadap infliximab
setelah kegagalan etanercept.Reumatologi2002;41:1213–4. Arida A,
30 Fragiadaki K, Giavri E, Sfikakis PP. Agen anti-TNF untuk penyakit Behcet:
analisis data yang dipublikasikan pada 369 pasien.Semin Arthritis Rheum
2011;41:61–70.
31 Pipitone N, Olivieri I, Padula Adkk.Infliximab untuk pengobatan
penyakit Neuro-Behçet: seri kasus dan tinjauan literatur. Rematik
Arthritis2008;59:285–290.
32 Al-Araji A, Siva A, Saip Sdkk.Pengobatan penyakit Neuro Behçet dengan
infliximab. Serangkaian kasus multi-pusat internasional dari 18 pasien.
Clin Exp Rheumatol2010;28:S119.
33 Fasano A, D'Agostino M, Caldarola Gdkk. Monoterapi infliximab pada
penyakit neuro-Behçet: empat tahun tindak lanjut dalam kasus lama yang
resisten terhadap terapi konvensional.J Neuroimun2011;239:105–7.
34 Olivieri I, Leccese P, D'Angelo Sdkk.Khasiat adalimumab pada pasien
dengan penyakit Behçet yang tidak berhasil diobati dengan infliximab.Clin
Exp Rheumatol2011;29:S54–7.
35 Alpsoy E, Durusoy C, Yilmaz Edkk.Interferon -2a dalam
pengobatan penyakit Behçet: studi acak terkontrol plasebo dan
double-blind.Arch Dermatol2002;138:467–71.
36 Kotter I, Vonthein R, Zierhut Mdkk.Kemanjuran diferensial interferon-
α2a rekombinan manusia pada manifestasi okular dan ekstraokular
penyakit Behçet: hasil uji coba 4-pusat terbuka.Semin Arthritis Rheum
2004;33:311–9.
37 Wechsler B, Bodaghi B, Huong DLdkk.Khasiat interferon -2a pada
uveitis parah dan refrakter yang terkait dengan penyakit Behçet.
Peradangan Ocul Immunol2000;8:293–301.
38 Bodaghi B, Gendron G, Wechsler Bdkk.Khasiat interferon dalam
pengobatan uveitis refrakter dan mengancam penglihatan: studi
monosentris retrospektif dari 45 pasien.Br J Oftalmol2007;91:335–9.
39 Kotter I, Gunaydin I, Zierhut M, Stubiger N. Penggunaan interferon α
pada penyakit Behçet: tinjauan literatur.Semin Arthritis Rheum
2004;33:320–35.
40 Lightman S, Taylor SJ, Bunce Cdkk.Interferon-α-2b pegilasi mengurangi
kebutuhan kortikosteroid pada pasien dengan penyakit Behçet dengan
peningkatan regulasi sel T regulator dan pengurangan Th17.Ann
Rheum Diso2015;74:1138–44.
41 Hamuryudan V, Mat C, Saip Sdkk.Thalidomide dalam
pengobatan lesi mukokutan pada sindrom Behcet. Sebuah uji
coba acak, double-blind, terkontrol plasebo.Ann Intern Med
1998; 128:443–50.
© Royal College of Physicians 2017. Semua hak dilindungi undang-undang.
Reumatologi CME
42 BenEzra D, Cohen E, Chajek Tdkk.Evaluasi terapi konvensional
versus siklosporin A pada sindrom Behcet.Prosedur Transplantasi
1988;20(Suppl 4):136–43.
43 Davatchi F, Syams H, Rezaipoor Mdkk. Rituximab pada lesi okular yang tidak
dapat diobati pada penyakit Behcet; studi kontrol single-blind acak (studi
percontohan).Int J Rheum Dis2010;13:246.
44 Nitecki SS, Ofer A, Karram Tdkk. Aneurisma aorta perut pada penyakit
Behçet: pilihan pengobatan baru untuk masalah lama dan
menantang.Isr Med Assoc J2004;6:152–5.
45 Park JH, Chung JW, Joh JHdkk.Aneurisma aorta dan arteri pada
penyakit Behçet: manajemen dengan stent-graft – pengalaman awal.
Radiologi2001;220:745–50.
46 Hosaka A, Miyata T, Shigematsu Hdkk.Hasil jangka panjang setelah
perawatan bedah lesi arteri pada penyakit Behcet.J Vasc Bedah
2005;42:116–21.
47 Alibaz-Oner F, Karadeniz A, Ylmaz Sdkk.Penyakit Behçet dengan
keterlibatan vaskular: efek dari rejimen terapi yang berbeda pada
kejadian kambuh baru.Obat-obatan2015;94:e494. Pemanfaatan obat
48 biologis yang optimal pada Penyakit Behçet: uji coba terkontrol
secara acak dari infliximab (IFX) ayat alfa interferon (aIFN), dengan
genotipe dan profil metabolomik, menuju pendekatan pengobatan
bertingkat untuk pengobatan. www.hra. nhs.uk/news/research-
summaries/bio-behcets/ [Diakses 20 Desember 2016].
49 Diav-Citrin O, Shechtman S, Schwartz Vdkk.Hasil kehamilan
setelah in utero paparan colchicine.Am J Obstet Ginjal
2010;203:144.e1–6.
50 Chauhan S, Olujohungbe A, Moots RJ. Pengobatan sindrom Behçet
dan plasmasitoma pada pasien dengan transplantasi sel induk darah
perifer.Limfoma Leuk2008;49:2377–9.
51 Kedelai T, Salihoglu A, Esatoglu SNdkk.Transplantasi sumsum tulang
untuk penyakit Behçet: laporan kasus dan tinjauan sistematis literatur.
Reumatologi2014;53:1136-41.
52 Farge D, Labopin M, Tyndall Adkk.Transplantasi sel induk
hematopoietik autologus untuk penyakit autoimun: studi
observasional pada pengalaman 12 tahun dari Kelompok
Kerja Transplantasi Darah dan Sumsum Eropa untuk Penyakit
Autoimun.hematologi2010;95:284–92. Bhakta B, Brennan P,
53 James Tdkk. Penyakit Behcet: evaluasi instrumen baru untuk
mengukur aktivitas klinis.Reumatologi 1999;38:728–33.
54 Gilworth G, Chamberlain MA, Bhakta Bdkk.Perkembangan BD-
QoL: ukuran kualitas hidup khusus untuk penyakit Behcet. J
Rheumatol2004;31:931–7.
55 Mumcu G, Sur H, Inanc Ndkk.Indeks komposit untuk
menentukan dampak aktivitas ulkus mulut pada penyakit
Behcet dan stomatitis aphthous berulang.J Oral Pathol Med
2009;38:785– 91.
56 Bonita R, Beaglehole R. Modifikasi skala Rankin: pemulihan fungsi
motorik setelah stroke.Pukulan1988;19:1497–500. Saadoun D,
57 Wechsler B, Desseaux Kdkk.Kematian pada penyakit Behcet.Rematik
Arthritis2010;62:2806–12.
Alamat korespondensi: Dr JR Nair, Aintree University
Hospital, Lower lane, Liverpool, Merseyside L9 7AL, UK.
Email: jagdish.nair@aintree.nhs.uk
77