PARADE

BEDAH
DIGESTIF

5 Juni 2020
IDENTITAS PASIEN

Nama : Indrawati
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl Lahir/Umur : 12-12-1973 /46 tahun
Tanggal MRS : 4 Juni 2020
No. RM : 917167
ANAMNESA

– Keluhan utama : Nyeri perut kiri atas

– Anamnesis terpimpin
– Pasien masuk UGD RSWS dengan keluhan nyeri perut kiri atas tembus ke ulu hati dan
belakang sejak 1 tahun yang lalu, memberat sejak 3 hari yg lalu. Awalnya nyeri hilang
timbul, namun intensitas dan durasi nyeri bertambah sejak 2 bulan terakhir.
– Tidak ada riwayat muntah atau mual
– Demam ada naik turun sejak 1 bulan terakhir, pola tidak jelas, biasanya jika nyeri
perut muncul
– Gatal terutama daerah perut sejak 1 tahun yang lalu
– Berat badan turun sekitar 20 Kg dalam 4 bulan terakhir
– Pasien rasa cepat lelah sejak 1 tahun yang lalu
– BAB dan BAK lancar
Riwayat Penyakit Terdahulu :
– Riwayat merokok dan alkohol tidak ada
– Riwayat terinfeksi malaria tdk ada
– Riwayat DM, Hipertensi tidak ada
– Riwayat keluarga dengan penyakit kanker tidak ada
– Status General:
Sakit sedang/ Gizi Lebih/ Sadar
BB : 62kg, TB 150cm
BMI : 27.56

– Status vitalis:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98 kali /menit
Pernafasan : 20 kali/ menit
Suhu : 36,8 °C
Skala Nyeri : VAS 3
 STATUS LOKALIS
Kepala:
Sklera Ikterik (-)
Conjungtiva anemis (-)

Abdomen :
I: Tampak cembung, tidak tampak massa tumor
A: Peristaltik usus (+) kesan normal
P: Teraba massa pada hipokondrium kiri, permukaan berbenjol-benjol, padat
keras, terfiksir, schuffner 3, nyeri tekan (+)
P: Timpani, Shifting dullness (-)

Rectal toucher :
Sphingter ani mencekik, mukosa licin, ampula tidak kolaps (berisi feses), tidak
teraba massa
Foto Klinis
DIAGNOSA KLINIS

Splenomegali
Dd tumor lien suspek malignant
USG ABDOMEN (7/4/2020)
– Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas
normal. Tidak tampak dilatasi vascular dan bile duct
intra/extrahepatik. Tidak tampak SOL
– GB : dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu
– Pancreas : ukuran normal. Tidak tampak dilatasi
ductus pancreaticus
– Lien : Ukuran membesar. Tampak lesi heterogen,
uncompressible, batas relative tegas, ukuran
10x9.6x14.7 cm. Pada colour Doppler tampak
vascularisasi terutama di tepinya.
– Kedua Ginjal : ukuran dan echo corticomedullar
dalam batas normal. Tampak dilatasi PCS terutama
kiri. Tidak tampak echo batu/mass
– VU sulit dinilai (urine minimal)

Kesan :

Sugestif abses lien dd/ massa

Moderate hydronefrosis sinistra ec susp ureterolith

Mild hydronefrosis dextra

 CT Scan Whole Abdomen (8-4-2020)

- taam
– Tampak soft tissue density densitas heterogen batas relative tegas, tepi lobulated sepanjang paraaorta
abdominalis
– Hepar ukuran membesar dan densitas parenkim dalam batas normal. Tidak tampak dilatasi vaskuler dan
bile duct intra/extra hepatil. Tidak tampak SOL
– GB tidak dilatasi. Tidak tampak densitas batu/massa
– Pancreas ukuran normal, tidak tampak dilatasi ductus pancreaticus
– Lien : ukuran sangat membesar, tampak lesi-lesi hipodens dengan batas tidak tegas yang tersebar pada
seluruh parenkim.
– Kedua ginjal ukuran dan densitas parenkim norma. Tampak dilatasi PCS kiri. Tidak tampak densitas
bat/mass/cyst
– VU dinding tidak menebal, tidak tampak densitas batu/mass
– Loop loop usus tidak tampak dilatasi
– Tidak tampak densitas cairan bebas cavum peritoneum
– Tulang-tulang intak, osteofit pada CV lumbalis (spondilosis lumbalis)

Kesan : Gambaran massa lien dan paraaorta abdominalis sugestif lymphoma

Hepatomegali
Hidronefrosis sinistra
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (4-06-2020)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 5.7 4.0-10.0 103/ul
RBC 3.57 4.50-6.50 106/ul
HGB 10.0 13.0-17.0 Gr/dl
MCV 80 80-100 Fl
MCH 28 27-32 Pg
MCHC 35 32-36 Gr/dl
PLT 230 150-500 103/ul
Kimia Darah
PT 14.7 10-14 Detik
INR 1.47 - -
aPTT 29.7 22.0-33.0 Detik
GDS 56 140 Mg/dl
Ureum 13 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.66 < 1.3 Mg/dl
Kimia Darah (21-02-2020)
Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan
SGOT 39 < 38 U/L
SGPT 14 < 41 U/L
Na 134 136-145 Mmol/l
K 3.5 3.5-5.1 Mmol/l
Cl 105 97-111 Mmol/l
Albumin 2,6 3.5-5.0 Gr/dl
Thorax Foto
Diagnosis

– Multiple kista Lien

– Massa paraaorta dd/ Limfoma
– Hidronefrosis sinistra
Planning

BNO –IVP
Usul : CT scan abdomen dengan kontras
Pro Splenectomi
TERIMA KASIH