PENULISAN REKAM MEDIS

No. Dok. :

UKPP/SOP-005/SRG/III/2023

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit : 28 Maret 2023

Halaman : 1-3

PUSKESMAS dr.FATMA WIJAYANTI

SERONGGA NIP.19840724 201403 2 003

1. Pengertian Suatu kegiatan menulis Rekam Medis untuk mencegah

pengulangan diagnosis, pemeriksaan penunjang, terapy
ataupun tindakan yang dilakukan dalam pelayanan klinis

2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas dalam penerapan

langkahlangkah untuk menulis lengkap rekam medis
dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Serongga nomor

UKPP/SK-002/SRG/III/2023 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis di Puskesmas Serongga
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

5. Prosedur/ a. Perawat menerima Rekam Medis dari pendaftaran

Langkah-langkah b. Perawat memanggil pasien dan memepersiapkan
pasien masuk
c. Perawat menganamnesa awal dan mengukur tanda-
tanda vital
d. Perawat menyerahkan Rekam Medis kepada Dokter
e. Dokter membaca hasil anamnesa awal dan tanda-
tanda vital pasien yang tertulis di dalam Rekam
Medis pasien dalam kolom S (S=subyektif) dan
melakukan lanjutan terkait dengan keluhan pasien
dan menuliskan Rekam Medis di kolom S
(S=subyektif)
f. Dokter melakukan pemeriksaan Fisik terhadap
pasien dan menulis hasil dalam kolom O (O=
 Objektif)
g. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan/
diagnosa pasien dan menulis hasil dalam rekam
medis di kolom A (A=Asessment)
h. Dokter menuliskan terapi sesuai dengan yang
direncanakan
i. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai
masalah kesehatan yang sedang dialami pasien dan
menjelaskan mengenai rencana terapi
j. Dokter melakukan terapi sesuai yang direncanakan
dan menentukan rencana tindakan untuk pasien
sesuai dengan masalah yang dialami pasien dan
menuliskan dalam rekam medis di kolom P
(P=Planning)
k. Dokter meminta pasien menandatangani informed
consent jika ada tindakan invasive atau pembedahan
l. Dokter mengobservasi respon pasien dan
mengevaluasi tindakan yang dilakukan
m. Dokter membuatkan surat rujukan ke poli lain, jika
memerlukan konsultasi unit lain
n. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk
mengambil obat apotek Puskesmas
o. Dokter melakukan pendokumentasian di Rekam
Medis
p. Dokter menyerahkan Rekam Medis pasien kepada
petugas pendaftaran

6. Bagan Alir
Perawat menerima
Rekam Medis

Perawat memanggil pasien dan

memepersiapkan pasien masuk.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik

 Mengidentifikasi masalah
kesehatan/diagnosa pasien

Terapi

Pendokumentasian di rekam medis

7. Unit Terkait a. Ruang pendaftaran dan RM

b. Ruang pemeriksaan umum
c. Ruang kesehatan gigi dan mulut
d. Ruang kesehatan ibu dan KB
e. Ruang tindakan dan gawat darurat
f. Ranap
g. Ruang persalinan
h. Ruang pemeriksaan khusus
i. Ruang laboratorium

8. Rekaman No Yang Isi Tanggal mulai

Historis Perubahan diubah Perubahan diberlakukan