Anda di halaman 1dari 1

BENGKEL ANUGERAH

SURAT KETERANGAN PERUBAHAN BENTUK


Menerangkan bahwa, kendaraan bermotor dibawah ini :

No. Polisi : P 8220 GG


Tahun : 2023
No. Rangka : MHCPHR54CPJ532258
No. Mesin : E532258
Pemilik : NASAN
Alamat : KRAJAN III RT.003 RW.040 DESA JOMBANG KEC JOMBANG
KAB JEMBER

Telah dirubah bentuk :

Dari : PICK UP STANDARD


Menjadi model : PICK UP TERBUKA PAGAR

Demikian Surat Keterangan ini dibuat


Supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Rabu 18 Oktober 2023


Pimpinan Bengkel Anugerah

Dwi Kurniawan

Anda mungkin juga menyukai