PEMERINTAH KOTA SERANG

DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan
Cipocok Jaya

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

DATA POKOK PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANAH HOJANAH

Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : TKS ISLAM CITRA MANDIRI

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan kemutakhiran data yang diisikan dan
dikirimkan melalui aplikasi Dapodik.
2. Apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuaian antara data yang dikirimkan dengan
keadaan yang sebenarnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kota Serang, 29-03-2022

Kepala Sekolah
TKS ISLAM CITRA MANDIRI

( ANAH HOJANAH )
NIP : -

halaman 1 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan
Cipocok Jaya

LAMPIRAN 1
DATA SATUAN PENDIDIKAN

Nama Sekolah : TKS ISLAM CITRA MANDIRI

NPSN : 69753722
Bentuk Pendidikan : TK
Status Sekolah : Swasta
Status Kepemilikan : Yayasan
SK Izin Operasional : 421.2/369.DIS.PEND
Tanggal SK :
Alamat : KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005
Desa/Kelurahan : BANJAR AGUNG
Kecamatan : Cipocok Jaya
Kabupaten/Kota : Kota Serang
Propinsi : Banten
RT : 5
RW : 9
Nama Dusun : Banjar Agung
Kode Pos :
Lintang : -6.125620000000
Bujur : 106.204582000000
Layanan Keb. Khusus : Tidak ada
SK Pendirian Sekolah : 421.1/536-DIS.PEND
Tanggal SK :
Rekening BOS : 0120352989100
Nama Bank : BJB
Nama KCP/Unit : SUDIRMAN SERANG
Atas Nama : TK.ISLAM CITRA MANDIRI
MBS : Tidak
Nomor Telepon : 087771155099
Nomor Fax : -
Email : anah.hojanah@gmail.com
Website : http://

halaman 2 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

LAMPIRAN 2
SARANA DAN PRASARANA

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
1 Ruang Guru Bangunan TKS ISLAM Ruang Guru 1 4 3 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:02
2 Kamar Mandi/ WC Guru Bangunan TKS ISLAM WC GURU 1 2 1 2022-02-19
Perempuan CITRA MANDIRI 20:04:03
3 Dapur Bangunan TKS ISLAM dapur 1 2 2 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:02
4 Ruang Teori/Kelas Bangunan TKS ISLAM Kelompok A1 1 7 3 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:02
5 Ruang Teori/Kelas Bangunan TKS ISLAM Kelompok A3 1 7 3 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:02
6 Ruang Teori/Kelas Bangunan TKS ISLAM KELOMPOK A2 1 3 3 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:02
7 Ruang Kepala Sekolah Bangunan TKS ISLAM Kantor Kepala Sekolah 1 4 3 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:03
8 Gudang Bangunan TKS ISLAM gudang 1 3 3 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:02
9 Kamar Mandi/WC Siswa Bangunan TKS ISLAM WC BERSAMA 1 2 1 2022-02-19
Perempuan CITRA MANDIRI 20:04:01
10 Ruang Teori/Kelas Bangunan TKS ISLAM Kelompok B 1 7 3 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:02

halaman 3 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

No Jenis Prasarana Nama Bangunan Nama Ruang Lantai Panjang Lebar Waktu Update
11 Ruang Teori/Kelas Bangunan TKS ISLAM Kelompok B3 1 7 3 2022-02-19
CITRA MANDIRI 20:04:03

halaman 4 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

LAMPIRAN 3
GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

No Nama L/P NIK NIP NUPTK Jenis Status Tgl Lahir Sekolah Waktu
Induk Update
1 LUITA P 360401410 183375966 Guru Kelas GTY/PTY 1981-03-01 Ya 2022-03-08
KARTIKA 3811007 0210162 21:26:47
AYU
2 SITI P 367301531 Tenaga GTY/PTY 1995-10-13 Ya 2022-03-10
INAWAROH 0950003 Administras 13:29:31
i Sekolah
3 NURHALIM P 360402530 Guru Kelas GTY/PTY 1993-02-03 Ya 2022-02-03
AH 2930355 17:29:42
4 LISDA P 360409480 114076666 Guru Kelas GTY/PTY 1987-08-08 Ya 2022-02-03
AMBAR 8870005 8210073 17:29:42
YULISTANI
NGSIH
5 ANAH P 367301440 983774664 Kepala GTY/PTY 1968-05-04 Ya 2022-02-03
HOJANAH 5680001 7210042 Sekolah 17:29:42
6 METI P 360401410 693376666 Guru Kelas GTY/PTY 1988-06-03 Ya 2022-02-03
YUNINGSIH 6880081 7220002 17:29:42
7 YULI EKA P 360402450 703776366 Guru Kelas Guru Honor 1985-07-05 Ya 2021-06-17
SARI 7850603 4300153 Sekolah 15:41:28
8 ITA CITRA P 367301460 784676566 Guru Kelas GTY/PTY 1989-09-06 Ya 2022-02-03
KARLINA 9890001 6210102 17:29:42

halaman 5 dari 13
PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

halaman 6 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

LAMPIRAN 4
ROMBONGAN BELAJAR

No Nama Tingkat Prasarana Guru/Wali Kurikulum Waktu

Update
1 Kelompok A1 Kelompok A Kelompok A1 LISDA AMBAR Kurikulum 2013 2022-02-19
YULISTANINGSIH 20:04:17
2 KELOMPOK A2 Kelompok A KELOMPOK A2 LUITA KARTIKA AYU Kurikulum 2013 2022-02-19
20:04:17
3 KELOMPOK A3 Kelompok A Kelompok A3 YULI EKA SARI Kurikulum 2013 2022-02-19
20:04:17
4 kelompok B Kelompok B Kelompok B METI YUNINGSIH Kurikulum 2013 2022-02-19
20:04:17

halaman 7 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

LAMPIRAN 5
PESERTA DIDIK

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
1 ADAM PRAJA L 2017-04-18 MAWARNA 367109180 317697283 Kelompok Kelompok 2021-09-01
SYAPUTRA 4170004 2 A A1 17:42:31
2 ADRIYAN BAYU L 2017-06-19 SITI AYU 367301190 317901182 Kelompok KELOMPOK 2021-04-08
RAMADHAN LESTARI 6170008 5 A A2 08:11:14
3 ALFIN ZAIDAN L 2016-07-10 RISKA 367305100 316267507 Kelompok KELOMPOK 2021-04-13
SHAFIULLAH SOFIAT 7160001 3 A A3 12:31:24
4 ALIYAH KURNIAWATI P 2016-01-01 TITIN 367301410 316470961 Kelompok Kelompok 2021-04-08
JUNTIAH 1160008 0 A A1 08:11:14
5 ANDIEN PRILY RISTIYA P 2016-04-17 ENENG 367305570 316049346 Kelompok Kelompok 2021-09-01
TATI 4160001 8 A A1 17:42:31
6 ARISTA P 2016-07-04 NURHASA 367302440 316201339 Kelompok KELOMPOK 2021-10-01
NAH 7160003 4 A A3 17:28:36
7 ASYIFA AFRILIA P 2016-04-15 NENENG 367305550 316480338 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
KURNIANIN 4160001 0 A A2 17:42:31
GSIH
8 AZRINA MIKHAYLA P 2017-05-18 METI 367301580 317234253 Kelompok KELOMPOK 2021-04-13
SHAZFA YUNINGSIH 5170002 2 A A3 12:31:24
9 FATIR AL'ANBIA L 2017-04-16 SANIYAH 367302160 317097550 Kelompok Kelompok 2021-09-01
4170005 3 A A1 17:42:31
10 HUSNUL HOTIMAH P 2017-05-20 KOMARIYA 367302800 317473740 Kelompok Kelompok 2021-09-01
halaman 8 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
H 6170001 2 A A1 17:42:31
11 IIN AMELIA P 2016-06-11 WASLIKHA 367301160 316711743 Kelompok KELOMPOK 2021-04-08
2160000 2 A A2 08:11:14
12 JAHRA HOIRO WATI P 2016-08-24 SUPRIYAH 367302640 316674020 Kelompok Kelompok 2021-09-01
8160004 4 A A1 17:42:31
13 JUNARIYAH P 2016-08-24 ROSNAWAT 367302640 316329705 Kelompok Kelompok 2021-10-01
I 8160006 6 A A1 17:28:36
14 MINNATUM P 2017-03-02 HJ 352709420 317426803 Kelompok Kelompok 2021-09-10
MUBEROKAH KHOLIFAH 3170001 6 A A1 17:42:16
FITRIYAH
15 MUHAMAD AKBAR L 2016-03-02 MINAH 367305020 316146459 Kelompok Kelompok 2021-09-01
FIRDAUS 3160001 1 A A1 17:42:31
16 MUHAMAD FAHRID L 2016-06-25 HAMDAH 367302250 316427615 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
8160001 8 A A3 17:42:31
17 MUHAMAD L 2016-04-22 SAYAROH 367301220 316358677 Kelompok KELOMPOK 2021-04-08
RAFARDHAN 4160005 8 A A2 08:11:14
18 MUHAMAD RIZKY L 2016-07-31 ANIS 367303310 316204708 Kelompok Kelompok 2021-09-01
KHAERUDIN NOVIYANTI 7160001 1 A A1 17:42:31
19 MUHAMAD SULHI L 2016-09-08 SUTIHAT 367302080 316141979 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
9160002 8 A A3 17:42:31
20 MUHAMMAD L 2017-02-18 SURITA 367302180 317260072 Kelompok Kelompok 2021-10-01
HARULLOH 2170001 3 A A1 17:28:36

halaman 9 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
21 MUHAMMAD PIJI L 2017-05-09 MUNIROH 357302090 317048583 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
ALMA GHANA 5170005 8 A A3 17:42:31
22 NASIHAH P 2016-06-14 TATI 367302540 316801675 Kelompok Kelompok 2021-09-01
NURHAYAT 5160004 6 A A1 17:42:31
I
23 NUR FITRI RAMADANI P 2017-06-15 NURAINUN 367301550 317556557 Kelompok Kelompok 2021-09-01
5170003 0 A A1 17:42:31
24 Qinaya Raihana Putri P 2016-07-01 Sri Pujiati 367305410 013974107 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
Muskin 7160001 3 A A2 17:42:31
25 RAFANDRA ARSENIO L 2016-05-23 JUMAINI 367305230 316280721 Kelompok Kelompok 2021-09-01
FIKRI 5160002 2 A A1 17:42:31
26 RESTU MAULANA L 2016-06-20 MASAMAH 367302200 316547426 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
6160003 3 A A3 17:42:31
27 RHEZKY AR RAYYAN L 2017-03-20 ITA CITRA 367301200 317203981 Kelompok KELOMPOK 2021-09-10
SANDJADIRDJA KARLINA 3170008 1 A A3 17:42:16
28 ROFIUDIN L 2016-08-28 ROMELAH 367302280 316881770 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
8160002 8 A A3 17:42:31
29 SAFIRA P 2016-06-23 FATIHAH 367302630 316448619 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
6160002 8 A A3 17:42:31
30 SAIRAH PUTRI P 2016-09-10 SAKILAH 360412500 316635013 Kelompok KELOMPOK 2021-10-02
9160001 9 A A2 17:28:32
31 SARIF HIDAYATULLOH L 2016-10-11 MARIAM 367302101 316657824 Kelompok Kelompok 2021-09-01
0130003 8 A A1 17:42:31
halaman 10 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
32 SYAHDAN SYFIQ L 2016-11-13 NOVITA 367301131 316672792 Kelompok Kelompok 2021-04-08
PUTRA GHOZALI SETYANING 1160006 0 A A1 08:11:14
SIH
33 YASMIN ARSYILA P 2016-10-07 SITI 367301151 316007611 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
INAWAROH 0190003 5 A A2 17:42:31
34 Yuriska Bintang P 2017-05-30 Rumsari 013424317 Kelompok KELOMPOK 2021-12-02
Ramadhani 1 A A2 17:29:52
35 ZABRAN ARIFIN L 2017-01-06 HAMDAH 367303060 317491656 Kelompok KELOMPOK 2021-09-01
PURWANTI 1170002 5 A A2 17:42:31
36 AHMAD FAHREZA L 2015-05-31 CICIH 367305310 315210521 Kelompok kelompok B 2021-09-01
SUMARNI 5150001 1 B 17:42:31
37 AZWA AYU KOSASIH P 2016-01-29 RATNA 360214690 316272051 Kelompok kelompok B 2021-09-01
1160001 9 B 17:42:31
38 FALISHA LETISHIA P 2015-03-21 DEWI AYU 367305610 315042863 Kelompok kelompok B 2021-04-08
YUDHISTIRA HERVIANA 3150004 1 B 08:11:14
39 FATINA ELITA DELIN P 2016-09-06 IDOH 367306460 316354857 Kelompok kelompok B 2021-10-28
HAFIDOH 9160001 5 B 17:43:17
40 Ferisya Devni P 2015-11-14 Rindang 367305541 014615370 Kelompok kelompok B 2021-04-08
Ayu 1150002 6 B 08:11:14
Chaerunisa
41 ILYAS SAPUTRA L 2015-01-02 DEWI 367302020 315393515 Kelompok kelompok B 2021-09-01
1150001 4 B 17:42:31
42 KALILA RIFDA HIDAYAT P 2015-03-22 MUR 317204620 015340137 Kelompok kelompok B 2021-09-01
halaman 11 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
PRATIWI 3151002 1 B 17:42:31
43 KHANSA AULIA P 2015-09-20 SITI 367305600 315995644 Kelompok kelompok B 2021-04-13
SAFIRA KHOIRIYAH 9150002 1 B 12:31:24
44 KHUROTUL UYUN P 2015-08-01 maswirah 367302410 315950294 Kelompok kelompok B 2021-09-01
8150001 6 B 17:42:31
45 MASLAHAH P 2015-10-07 NURHAYAT 367302471 315886937 Kelompok kelompok B 2021-09-01
I 0150002 9 B 17:42:31
46 MELVIN ASHRAF L 2015-08-08 RATU 367301080 315455974 Kelompok kelompok B 2021-10-28
IZZAN ASTRIA 8150004 8 B 17:43:17
TANTI
HERLINA
47 Muhamad Fazhar L 2015-10-05 Alpiah 367305051 014340807 Kelompok kelompok B 2021-04-13
Abdurahman Wahid 0150005 1 B 12:31:24
48 MUHAMMAD NUR L 2015-12-23 YULI EKA 367305231 315703682 Kelompok kelompok B 2021-09-01
HIKMATULLAH SARI 2150004 2 B 17:42:31
49 MUTIARA KAIFA P 2015-09-15 CASMINIH 367305551 315720917 Kelompok kelompok B 2021-09-01
CAHAYA PUTRI 2150001 6 B 17:42:31
50 NAIFA SABHIRA P 2016-06-28 SITI AISAH 367101680 316314125 Kelompok kelompok B 2021-10-28
DECHA MANESSA MAULUDIY 6160003 6 B 17:43:17
AH
51 Nur Aisah fatimah P 2015-12-15 Neneng 013803906 Kelompok kelompok B 2021-09-01
ismawati 4 B 17:42:31
52 PUTRI ALFI ANNAJMI P 2015-07-10 RAHMAWAT 367305500 015614413 Kelompok kelompok B 2021-09-01
halaman 12 dari 13
 PEMERINTAH KOTA SERANG
DINAS PENDIDIKAN
TKS ISLAM CITRA MANDIRI
NPSN 69753722, KOMP BANJAR AGUNG INDAH BLOK F5 NO 12 RT 005/005 , Kecamatan Cipocok Jaya
Kota Serang - Banten. Telp 087771155099, Fax -, Email anah.hojanah@gmail.com

No Nama L/P Tgl Lahir Nama Ibu NIK NISN Tingkat Rombel Waktu
Update
I 7150002 0 B 17:42:31
53 RAISA PUTRI P 2015-10-14 YANAH 367302541 315763739 Kelompok kelompok B 2021-10-01
0160001 6 B 17:28:36
54 SAIFUL ANWAR L 2016-03-05 MUHLISOH 367302050 316392792 Kelompok kelompok B 2021-09-01
3160005 6 B 17:42:31
55 SAMI P 2015-01-04 NURHAYAT 367302440 315655739 Kelompok kelompok B 2021-09-01
I 4150004 1 B 17:42:31
56 SYAHUMA ROSYIDAH P 2015-10-21 SULKAH 367301611 315017356 Kelompok kelompok B 2021-09-01
0150002 4 B 17:42:31
57 WARDATUL JANNAH P 2016-01-01 HAMSANA 367302410 316793324 Kelompok kelompok B 2021-10-01
H 1160004 6 B 17:28:36
58 ZAHIRA TRIANTI P 2015-08-19 KHASANA 367305590 015426936 Kelompok kelompok B 2021-09-04
DARMAWAN H 7150002 7 B 17:42:27

halaman 13 dari 13