BERITA ACARA PELAKSANAAN

PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)

Pada hari ini Kamis tanggal 11 bulan November tahun dua ribu dua puluh satu pukul
08.00 WIB sampai dengan Selesai wib telah dilaksanakan Penilaian Kinerja Kepala
Madrasah (PKKM):

Nama Kepala Madrasah : MISKAT, S.Pd.I., M.Pd.

NIP :-
NPSN : 111235090092
Alamat Madrasah : Jl. Tambak No. 57 Kepanjen Gumukmas Jember
Kabupaten/Kota : Jember

PKKM ini dilakukan oleh Tim Penilai berdasarkan Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah
Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur Nomor B- 4239/Kw.13.2.5/Kp.04.1/8/2021 tanggal
16 Agustus 2021 tentang Pelaksanaan Penilaian Kinerja Kepala Madrasah ( PKKM ) Tahunan
pada madrasah yang diselenggarakan oleh pemerintah dan masyarakat dan PKKM 4
Tahunan pada madrasah yang diselenggarakan oleh masyarakat Tahun 2021

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Madrasah Ketua Tim Penilai

MISKAT, S.Pd.I., M.Pd. Akh Sobri Fauzan, S.Pd.I, M.Pd.I

NIP. - NIP. 197402082005011009
 DAFTAR HADIR TIM PENILAI
PENILAIAN KINERJA KEPALA MADRASAH (PKKM)
TAHUN 2021

Nama Kepala Madrasah : MISKAT, S.Pd.I., M.Pd.

Nama Madrasah : MI MIFTAHUL ULUM 01 KEPANJEN

Alamat Madrasah : Jl. Tambak No. 57 Kepanjen Gumukmas Jember

Penilain Tahun ke- : 2 (Dua)

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Kepala Bidang Pendidikan
1. 1.
Madrasah
Kepala Seksi Pendidikan
2. 2.
Madrasah
3. Pengawas Pembina 3.

4. Pengawas yang ditunjuk 4.

5. Guru 5.

6. Guru 6.

7. Tenaga Kependidikan 7.

8. Tenaga Kependidikan 8.

9. Pengurus Komite 9.

10. Pengurus Komite 10.

Kepanjen, 11 November 2021

Kepala Madrasah Ketua Tim Penilai

MISKAT, S.Pd.I., M.Pd. Akh Sobri Fauzan, S.Pd.I, M.Pd.I

NIP. - NIP. 197402082005011009