PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 22/IV
KECAMATAN TELANAIPURA
Jln. Jl. Dr. Siwabessy RT. 09 Kel. Buluran Kenali NPSN: 10504855

SURAT PERMOHONAN IZIN ORANG TUA/WALI MURID

Yang terhormat,
Orang Tua/wali Murid

..................................
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Melalui surat ini, kami mahasiswa dari program Kampus Mengajar di SD Negeri 22/IV Jambi meminta
izin kepada orang tua murid dari anak kami :
Nama :
Kelas : V SD Negeri 22/IV Jambi

Agar diperbolehkan untuk membawa ponsel pada :

Hari/tgl : Rabu 8 Maret 2023 – Kamis 9 Maret
2023 Waktu : 09.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Kantor guru di SD Negeri 22/IV Jambi

Untuk melaksanakan program kami yang disebut dengan Asesmen kompetensi minimum yang
merupakan ujian khusus bagi anak kelas V untuk dapat mendiagnosa hasil belajar setiap individu murid.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih disertai do’a
semoga amal bakti Bapak/Ibu dibalas Allah SWT.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Ketua Tim Kampus Mengajar

(M.KHAFIS)

Orangtua/walimurid Penanggung Jawab

( ) (MANSYUR)
Mengetahui Kepala
Sekolah SD Negeri 22/IV
Jambi

( Hj. Mutia Kasumawati S.Pd )