PT.

KERETA API INDONESIA (PERSERO)

KLINIK PRATAMA MEDISKA CLINIC BINJAI
Jl Ikan Paus No. 7 Binjai
Email : bp.binjai@gmail.com

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Bulan :
Tanggal :
Observer :
Petugas yang di observasi :
Ruangan :
No. Indikasi Ya Tidak Ket.

1 Melakukan kebersihan tangan

sebelum menggunakan APD

2 Menggunakan GOWN:
Sepenuhnya menutupi batang
tubuh dari leher hingga lutut,
lengan hingga ujung
pergelangan tangan

3 GOWN: diIkat di belakang leher

dan pinggang

4 Menggunakan Masker/
Repirator: Tali masker
diikatkan dengan tepat

5 Menyesuaikan fleksibel masker

yang ada di hidung sesuai
kontor wajah

6 Masker pas di wajah dan di

bawah dagu

7 Menggunakan Googles atau

Pelindung Wajah:
Tempatkan di atas wajah dan
mata (Penggunaan Sesuai)

8 Penggunaan sarung tangan,

menutupi pergelangan tangan