KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DARNI SEMBIRING

Jl.Let.Umar Baki No.165 B Paya Roba, Kec. Binjai Barat

Telp. (0812)6406540, Email : klinikdarnisembiring@gmail.com

FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

Bulan :

Tanggal :

Observer :

Petugas yang di observasi :

Ruangan :

No. Indikasi Ya Tidak Ket.

1 Melakukan kebersihan tangan

sebelum menggunakan APD

2 Menggunakan GOWN:
Sepenuhnya menutupi batang tubuh
dari leher hingga lutut, lengan hingga
ujung pergelangan tangan

3 GOWN: diIkat di belakang leher dan

pinggang

4 Menggunakan Masker/ Repirator: Tali

masker diikatkan dengan tepat

5 Menyesuaikan fleksibel masker yang

ada di hidung sesuai kontor wajah

6 Masker pas di wajah dan di bawah

dagu

7 Menggunakan Googles atau Pelindung

Wajah:
Tempatkan di atas wajah dan mata
(Penggunaan Sesuai)

8 Penggunaan sarung tangan, menutupi

pergelangan tangan