PIMPINAN ANAK CABANG (PAC)

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KECAMATAN LEUWISARI – KABUPATEN TASIKMALAYA
Komp. Pst. Asy-Syafa’ah Kp. Kalieung Ds. Linggawangi Kec. Leuwisari Telp. 081323811488 Email : pac_ansorlws.yahoo.com
Nomor : 052/28/SR-01 /XII/2018 Tasikmalaya, 31 Desember 2018M
Lampiran : 1 Lembar 23 Rabiul Awal 1440 H
Perihal : Permohonan SK

Kepada Yang Terhormat

Sahabat Ketua Pimpinan Cabang GP Ansor Kab. Tasikmalaya
Di -
Singaparna.

Assalamu’alaikum Wr Wb.
Salam silaturahmi kami sampaikan, semoga aktivitas sahabat senantiasa berada dalam lindungan
Allah Swt. Amiin.

Bersama ini kami mengajukan pengesahan Surat Keputusan Pengurus Pimpinan Ranting ……….
Kecamatan Leuwisari Kabupaten Tasikmalaya Masa Khidmat 2018 – 2020 sebagaimana
terlampir.

Sebagai kelengkapan administrasi, kami lampirkan :

1. Berita Acara Konferensi Ranting
2. Berita Acara Rapat Formatur
3. Biodata pengurus Ranting (termasuk foto)
4. Foto copy KTP
5. Susunan Pengurus Ranting ………… GP Ansor Kecamatan Leuwisari

Mohon kiranya Sahabat Ketua PC GP Ansor kab. Tasikmalaya segera mengesahkan Susunan
Pengurus Ranting demi kelancaran tugas-tugas dan kerja organisasi.

Demikian Surat Permohonan SK ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Wallahul muwafiq ilaa aqwaamith Thariq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

PIMPINAN ANAK CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR KECAMATAN LEUWISARI
Ketua Sekretaris

Agus Sohibul Wafa, ST Ridla Rasyid, S.Pd

Tembusan Kepada Yth:

1. MWC NU Kecamatan Leuwisari
 2. Arsip

Lampiran
Rapat Tim Formatur
SUSUNAN PENGURUS RANTING
GP.ANSOR KECAMATAN LEUWISARI
KABUPATEN TASIKMALAYA
Masa khidmat 2018 – 2020

PENGURUS HARIAN

KETUA : Agus Sohibul Wafa, ST

WAKIL KETUA (ketua bidang organisasi dan kaderisasi) : Muhamad Irfan Zidni, S.Pd.I
WAKIL KETUA (ex officio Kasatkorpok Banser) : Apip Saepulloh, ST
WAKIL KETUA (ex officio Ketua Bidang Rijalul Ansor) : Najmu Horil Anan, S.Pd
WAKIL KETUA (ex officio Ketua Bidang Ekonomi) : Febri, SE

SEKRETARIS : Ridla Rasyid, S.Pd

WAKIL SEKRETARIS (Sekretaris bidang organisasi dan kaderisasi) : Muhamad Ihsan S.Pd.I
WAKIL SEKRETARIS (ex officio Sekretaris Bidang Rijalul Ansor) : Agus Subianto, S.Pd.I
WAKIL SEKRETARIS (ex officio Sekretaris Bidang Ekonomi) : Apip Saepudin
WAKIL SEKRETARIS (ex officio Sekretaris Kasatkorpok Banser) : Henhen Suhendar, S.IP

BENDAHARA : Dede Jalaludin, S.Pd.I

WAKIL BENDAHARA : Hari Rahman, S.Pd

DEWAN PENASEHAT
KETUA : H. Uu Saehu, M.Si ( Linggawangi )
SEKRETARIS : Abdul Basit, S.Ag ( Mandalagiri )
ANGGOTA : 1. H. Ade Ikhwan ( Arjasari )
2. KH. Jojo Jauhari ( Ciawang )
3. Engkus ( Mandalagiri )
4. Ii Abdul Haq ( Linggawangi )
5. Aj. Asep Budi ( Cigadog )
6. Subhan Sita ( Jayamukti )
7. KH. Apipudin ( Ciawang )
8. KH. Ali Nurdin ( Linggamulya )
9. Mahtum Haelani, S.Pd.I ( Linggamulya )
10.Toto ( Linggamulya )
Berikut Form untuk kelengkapan pengajuan SK RANTING ………..

1. BA Konferensi Ranting
2. BA Rapat Formatur Pembentukan Pengurus Ranting
3. Lampiran Susunan Pengurus
4. Surat Pengajuan SK dari Ranting
5. Surat Rekomendasi PAC GP. Ansor
6. Curiculum vitae

BERITA ACARA
KONFERENSI RANTING
KECAMATAN LEUWISARI

Pada hari ini Ahad tanggal Sembilan bulan September tahun Dua Ribu Delapan Belas telah diselenggarakan
Konferensi Ranting Gerakan Pemuda Ansor Ranting ………… Kecamatan Leuwisari yang bertempat di
Ponpes Mawaddatul Huda Arjasari Leuwisari dengan terpilihnya Sahabat Agus Sohibul Wafa, ST sebagai
Ketua Ranting ………….. GP Ansor Kecamatan Leuwisari masa khidmat 2018-2020 dengan (aklamasi)
sekaligus membentuk tim formatur yang bertugas menyusun kepengurusan Ranting …………….. GP. Ansor
Kecamatan Leuwisari masa khidmat 2018-2020. Adapun Tim formatur yang disepakati adalah sebagai
berikut :

1. Agus Sohibul Wafa, ST (ketua terpilih)

2. Ridla Rasyid, S.Pd (Perwakilan Ranting)
3. M. Irfan (Wakil PAC)
4. Ano (Wakil Ranting)
5. Enung Nurjaman, S.Pd.I (Wakil MWC NU)

Demikian Berita Acara Konferensi Ranting ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

PIMPINAN SIDANG

M. Irfan

MENGETAHUI
KETUA NU RANTING …………………….. KECAMATAN LEUWISARI

Drs. H. Ending Abdul Hakim

 BERITA ACARA
RAPAT FORMATUR
PEMBENTUKAN PENGURUS RANTING …………………..
KECAMATAN LEUWISARI KABUPATEN TASIKMALAYA

Pada hari ini kamis tanggal satu bulan oktober tahun Dua Ribu Lima Belas telah diselenggarakan Rapat Tim
Formatur untuk menyusun kepengurusan Ranting ………… GP Ansor Kecamatan Leuwisari masa khidmat
2018-2020 yang bertempat di Ponpes Mawaddatul Huda Arjasari Leuwisari dengan hasil sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara Rapat Tim Formatur ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tim Formatur

NO NAMA PERWAKILAN TANDA TANGAN

1 Agus Sohibul Wafa, ST PAC GP. Ansor

2 Ridla Rasyid, S.Pd PAC GP. Ansor

3 Ade Ridwan Kurnia, S.Ag Ranting GP. Ansor

4 Asep Abdul Majid, S.Pd.I Ranting GP. Ansor

5 Dede Jalaludin Ranting GP. Ansor

6 Apip Saepuloh Ranting GP. Ansor

7 Aj. Asep Budi NU Ranting ……………

FOTO COPY KTP PENGURUS