PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PAJELERAN 01
Alamat : Jl. Dadi Kusmayadi Kel. Sukahati Kec. Cibinong - Bogor. Telp. : (021) 8762975

KEPUTUSAN
KEPALA SDN PAJELERAN 01
NO. 421.2/005 - SD/2020
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SATGAS ADIWIYATA

Menimbang :
Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Upaya Pembinaan dan Pengembangan
Adiwiyata secara terpadu dan terkoordinasi khususnya di Sekolah Dasar Negeri Pajeleran 01,
maka perlu dibentuk Tim Satgas Adiwiyata yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Sekolah SDN Pajeleran 01.

Mengingat :
1. Undang-undang Dasar 1945 Pasal 28 H Ayat 1 tentang “Setiap orang berhak hidup sejahtera
lahir dan batin,bertempat tinggal,dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat
serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan”
2. Undang-undang Pasal 20 tahun 2003,tentang “Sistem Pendidikan Nasional”
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2009 pasal 1 Ayat 2 tentang “Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup”
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No.
P.52/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya
Lingkungan Hidup di Sekolah.
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No.
P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata.
6. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 1/U/SKB.2003, Nomor :
1067/Menkes/SKB/VII/2003 dan Nomor : 26 Tahun 2003 Tanggal 23 Juli 2003 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Adiwiyata .
7. Kesepakatan Bersama Menteri Lingkungan Hidup dan Menteri Pendidikan Nasional Nomor
03/MENLH/02/2010 dan Nomor 01/II/KB/2010 Tentang Pendidikan Lingkungan Hidup.
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 06 Tahun 2016 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :
Pembentukan Tim Satgas Adiwiyata SDN Pajeleran 01 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. Tugas
dan kewajiban dari Tim Satgas Adiwiyata adalah sebagai berikut:
1. Mengkoordinasi Pelaksanaan Program Tim Satgas dengan pedoman dan Petunjuk Tim
Satgas Adiwiyata
2. Mengkoordinasikan Perencanaan dan Pelaksanaan kegiatan tim satgas bagi peserta didik
dengan menggerakan partisipasi dari Orang Tua dan dari Masyarakat di Lingkungan SDN
Pajeleran 01 untuk menunjang Adiwiyata
3. Menyusun Laporan Kegiatan Penyelenggaraan Usaha Adiwiyata Sekolah di Sekolah.
 Kedua :
Segala sesuatu yang berkaitan dengan Pelaksanaan Adiwiyata dibebankan kepada anggaran yang
sesuai.
Ketiga :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cibinong
Pada Tanggal : 02 Januari 2020
Kepala SD Negeri Pajeleran 01

Hj. IDAH NURSIDAH, M. Pd.

NIP. 196607051988032007
 No Nama
1 ABIGAIL KEYKO YODIANSYAH
Lampiran 2 ADINDA GARNETHA PRASISTHA Keputusan
Kepala 4 ADINDA PRATIWI Sekolah
Nomor 5 ADISTY NINDYA PUTRI : 421.2/005 -
SD/2020 6 AHYAT TSANY DWI BOJAR
Tanggal 7 AKMAL SOFYAN : 02 Januari
8 ANANDA RIZQY LAYLLA
2020
9 ANDRA HUTOMO JAYANEGARA
10 AZIS RASYA FADHILAH
SUSUNAN TIM
11 BAGAS ANDHIKA MAULANA YUSUP
SATGAS 12 BERLIAN RAMADHANTI FETRIANSAH ADIWIYATA
SDN 13 CALLYSTA IMALA KAMEA PAJELERAN
01 14 CHAIRANI KANZA WULANDAPUTRI
TAHUN 2019 15 CLARISSA AVELINA WINDY LINGGA – 2020
16 DAFFITO QUILLAN
17 DHIMAS MUHAMMAD RIZKI AYSAR
18 DZAKI NAUFAL RAZAN
19 FITRIYANTI Ditetapkan di : Cibinong
20 GERRY CONSTANTIANO NURCAHYO Pada Tanggal : 02 Januari 2020
21 HAURA NAZIHAH SAKHI
22 JUNIOR IZZA ALUBAIDILLAH
23 LARASSATI MUTOHAROH Kepala SD Negeri Pajeleran 01
24 MAGGI TASYA PARULIAN SIBURIAN
25 MARITZA CHAVI RISKA
26 MUHAMAD FAIZ ABDIL
27 MUHAMMAD ALFIAN RAMADHAN
28 MUHAMMAD DAFFA AL RIZKY Hj. IDAH NURSIDAH, M. Pd.
29 MUHAMMAD FAJAR PRASETYO NIP. 196607051988032007
30 MUHAMMAD FATHAN ASSIDIQ
31 MUHAMMAD RASYID ADDAKHIL
32 NADHIRAH ZULPA AMALIAH
33 NADIA DELISA SAEFANI
34 NARARYU ALDRIAN JUMAUR
35 NENG RAHMI NOVIANTI
36 QUINSHA RIZKYA IRAWAN
37 RAFLI ACHMAD JUNIAR
38 RAIHAN DHEKA MALDINI
39 REIHAN HAZZA DIKBA
40 Ricky Ramadhan Tama Galiarto
41 RIFFA NUGRAHA
42 RULIF ALFATH NUGRAHA
43 SAFA NAYA ADRISTI
44 SEKAR RAYNANINGRUM
45 TOPAZ DENIS SUTRIA
46 VANZAKKI MIFTAHUL FADILLAH
47 ADELIO JABDAAR JUNIOR
48 ADIKA DWISA AKHBAR
49 ADINDA TALITA SAKHI
50 AHMAD RAFI
51 ANDRA RAMADHAN
52 ARFAN PADILAH
53 ASHIILA RINDU DWI LAUFLI
54 AULIA RIZKY
55 AURELIA NAMIYAH KAYYASAH
56 AZKA ZHILLAN RADIVA
57 BENING CITRA ZASKIA
58 BUNGA APRILIYA RAMADHANI
59 CAHYA KAMILA
60 DHIHA MEGA WANGI HIDAYAT
61 DINDA ERLIANA PUTRI
62 FAUZI CASTLE SATARA
63 FIKRY BACHTIAR
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PAJELERAN 01
Alamat : Jl. Dadi Kusmayadi Kel. Sukahati Kec. Cibinong - Bogor. Telp. : (021) 8762975

KEPUTUSAN
KEPALA SDN PAJELERAN 01
NO. 421.2/005 - SD/2020
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM ADIWIYATA

Menimbang :
Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Upaya Pembinaan dan Pengembangan
Adiwiyata secara terpadu dan terkoordinasi khususnya di Sekolah Dasar Negeri Pajeleran 01,
maka perlu dibentuk Tim adiwiyata yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Sekolah SDN
Pajeleran 01.

Mengingat :
1. Undang-undang Dasar 1945 Pasal 28 H Ayat 1 tentang “Setiap orang berhak hidup sejahtera
lahir dan batin,bertempat tinggal,dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat
serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan”
2. Undang-undang Pasal 20 tahun 2003, tentang “Sistem Pendidikan Nasional”
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2009 pasal 1 Ayat 2 tentang “Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup”
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No.
P.52/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya
Lingkungan Hidup di Sekolah.
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No.
P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata.
6. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 1/U/SKB.2003, Nomor :
1067/Menkes/SKB/VII/2003 dan Nomor : 26 Tahun 2003 Tanggal 23 Juli 2003 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Adiwiyata .
7. Kesepakatan Bersama Menteri Lingkungan Hidup dan Menteri Pendidikan Nasional Nomor
03/MENLH/02/2010 dan Nomor 01/II/KB/2010 Tentang Pendidikan Lingkungan Hidup.
8. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 06 Tahun 2016 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup.
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :
Pembentukan Tim Adiwiyata SDN Pajeleran 01 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. Tugas
dan kewajiban dari Tim Adiwiyata adalah sebagai berikut:
1. Mengkoordinasi Pelaksanaan Program Adiwiyata dengan pedoman dan Petunjuk Tim
Adiwiyata
2. Mengkoordinasikan Perencanaan dan Pelaksanaan kegiatan ekstrakulikuler bagi peserta
didik dengan menggerakan partisipasi dari Orang Tua dan dari Masyarakat di Lingkungan
SDN Pajeleran 01 untuk menunjang Adiwiyata
3. Menyusun Laporan Kegiatan Penyelenggaraan Usaha Adiwiyata Sekolah di Sekolah.

Kedua :
Segala sesuatu yang berkaitan dengan Pelaksanaan Adiwiyata dibebankan kepada anggaran yang
sesuai.
Ketiga :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cibinong
Pada Tanggal : 02 Januari 2020
Kepala SD Negeri Pajeleran 01

Hj. IDAH NURSIDAH, M. Pd.

NIP. 196607051988032007
Lampiran Keputusan Kepala Sekolah
Nomor : 421.2/005 - SD/2020
Tanggal : 02 Januari 2020

SUSUNAN TIM ADIWIYATA

SDN PAJELERAN 01
TAHUN 2019 – 2020

Penanggung Jawab : Hj. Idah Nursidah, M. Pd.

Sekretaris : Lili Sadili, S. Kom.
Dini Hamidah, S. Pd.
Bendahara : Ristia Listianingsih, M. Pd.
Humas : Dede Tri Hartawan, S. Pd.
Koordinator Bidang :
I. UKS dan Dokter Kecil : Nurmilah Zamil, S. Pd.
Anggota : 1. Herlina, S. Pd.
2. Rodi, S. Pd.
3. M. Sri Rejeki Dwi Utari, S. Pd.
4. Sri Rejeki, S. Pd.
5. Ruli Handayani, S. Pd.
II. SRA (Sekolah Ramah Anak) : M. Sri Rejeki Dwi Utari, S. Pd.
Anggota : 1. N. Iin Heriyani, S. Pd.
2. Jaelani, S. Pd.
3. Yuni Indrawati, S. Pd.
4. Asnah
III. Adiwiyata dan Taman : Nurbaiti, S. Pd.
Anggota : 1. Rodi, S. Pd.
2. M. Sri Rejeki Dw Utari, S. Pd.
3. Yusuf
4. Samsudin
IV. Perpustakaan : Hj. Ida Widyaningsih, S. Pd.
Anggota : 1. Lilis
2. Enni Merialin Sihombing, S. Pd.
3. Tammy Wynette Spell Man, S. S.
` 4. Sifa Fauziah, M. Pd.
V. Mushola : Nani Suhartini, S. Pd.
Anggota : 1. Ai Salsiah, S. Pd,M. Pd.
2. Wahyu Sulistiani, S. Pd.
3. N. Iin Heriyani, S. Pd.
VI. Toilet : Waluyo, M. Pd.
Anggota : 1. Ahmad Yanih
2. Irfan
VII. Sarpras : Katno Sunarto, S. Pd.
Anggota : 1. Dwi Ayu Nurkarina, S. Pd.
2. Heni Suarni, S. Pd.I
3. Yayat Priatna, S. Pd.I
4. Sujana, S. Pd.
VIII.Mars Adiwiyata, UKS dan Hidup Sehat : Asnidar Raja Guk-Guk, S. Pd.
IX. Kantin Sehat : Lin Herlina, S. Pd.
X. Konsumsi : Siti Hazar Noviyanthi, M. Pd.
Anggota : 1. Lasmanawati, S. Pd.
2. Tria Ade Maylani, S. Pd.
Ditetapkan di : Cibinong
Pada Tanggal : 02 Januari 2020
Kepala SD Negeri Pajeleran 01

Hj. IDAH NURSIDAH, M. Pd.

NIP. 196607051988032007
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI PAJELERAN 01
Alamat : Jl. Dadi Kusmayadi Kel. Sukahati Kec. Cibinong - Bogor. Telp. : (021) 8762975

KEPUTUSAN
KEPALA SDN PAJELERAN 01
NO. 421.2/130 - SD/2020
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM SEKOLAH SEHAT

Menimbang :
Bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan Upaya Pembinaan dan Pengembangan Usaha
Kesehatan Sekolah (UKS) secara terpadu dan terkoordinasi khususnya di Sekolah Dasar Negeri
Pajeleran 01, maka perlu dibentuk Tim Sekolah Sehat yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Sekolah SDN Pajeleran 01.

Mengingat :
1. Undang-undang Dasar 1945 Pasal 28 H Ayat 1 tentang “Setiap orang berhak hidup sejahtera
lahir dan batin,bertempat tinggal,dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat
serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan”
2. Undang-undang Pasal 20 tahun 2003, tentang “Sistem Pendidikan Nasional”
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2009 pasal 1 Ayat 2 tentang “Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup”
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No.
P.52/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Gerakan Peduli dan Berbudaya
Lingkungan Hidup di Sekolah.
5. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia No.
P.53/MENLHK/SETJEN/KUM.1/9/2019 tentang Penghargaan Adiwiyata.
6. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 1/U/SKB.2003, Nomor :
1067/Menkes/SKB/VII/2003 dan Nomor : 26 Tahun 2003 Tanggal 23 Juli 2003 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Adiwiyata .
7. Kesepakatan Bersama Menteri Lingkungan Hidup dan Menteri Pendidikan Nasional Nomor
03/MENLH/02/2010 dan Nomor 01/II/KB/2010 Tentang Pendidikan Lingkungan Hidup.
8. Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan Nasional, Menteri Kesehatan, Menteri
Agama dan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 1/U/SKB.2003, Nomor :
1067/Menkes/SKB/VII/2003 dan Nomor : 26 Tahun 2003 Tanggal 23 Juli 2003 tentang
Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah.
9. Peraturan Daerah Kabupaten Bogor Nomor 06 Tahun 2016 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama :
Pembentukan Tim Sekolah Sehat SDN Pajeleran 01 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini. Tugas
dan kewajiban dari Tim Sekolah Sehat adalah sebagai berikut:
1. Mengkoordinasi Pelaksanaan Program UKS dengan pedoman dan Petunjuk Tim Sekolah
Sehat.
 2. Mengkoordinasikan Perencanaan dan Pelaksanaan kegiatan ekstrakulikuler bagi peserta
didik dengan menggerakan partisipasi dari Orang Tua dan dari Masyarakat di Lingkungan
SDN Pajeleran 01 untuk menunjang kegiatan UKS.
3. Menyusun Laporan Kegiatan Penyelenggaraan Usaha Kesehatan Sekolah di Sekolah.
Kedua :
Segala sesuatu yang berkaitan dengan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) dibebankan
kepada anggaran yang sesuai.
Ketiga :
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Cibinong
Pada Tanggal : 02 Januari 2020
Kepala SD Negeri Pajeleran 01

Hj. IDAH NURSIDAH, M. Pd.

NIP. 196607051988032007
Lampiran Keputusan Kepala Sekolah
Nomor : 421.2/130 - SD/2020
Tanggal : 02 Januari 2020

SUSUNAN TIM SEKOLAH SEHAT

SDN PAJELERAN 01
MASA BAKTI TAHUN 2019 – 2020

Penanggung Jawab : Hj. Idah Nursidah, M. Pd.

Sekretaris : Lili Sadili, S. Kom.
Dini Hamidah, S. Pd.
Bendahara : Ristia Listianingsih, M. Pd.
Humas : Dede Tri Hartawan, S. Pd.
Koordinator Bidang :
I. UKS dan Dokter Kecil : Nurmilah Zamil, S. Pd.
Anggota : 1. Herlina, S. Pd.
2. Rodi, S. Pd.
3. M. Sri Rejeki Dwi Utari, S. Pd.
4. Sri Rejeki, S. Pd.
5. Ruli Handayani, S. Pd.
II. SRA (Sekolah Ramah Anak) : M. Sri Rejeki Dwi Utari, S. Pd.
Anggota : 1. N. Iin Heriyani, S. Pd.
2. Jaelani, S. Pd.
3. Yuni Indrawati, S. Pd.
4. Asnah
III. Sarpras : Katno Sunarto, S. Pd.
Anggota : 1. Dwi Ayu Nurkarina, S. Pd.
2. Heni Suarni, S. Pd.I
3. Yayat Priatna, S. Pd.I
4. Sujana, S. Pd.
IV. Kantin Sehat : Lin Herlina, S. Pd.

Ditetapkan di : Cibinong
Pada Tanggal : 02 Januari 2020
Kepala SD Negeri Pajeleran 01

Hj. IDAH NURSIDAH, M. Pd.

NIP. 196607051988032007