STATUS PSIKIATRI I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku /Bangsa Status Pernikahan Pekerjaan Alamat Riwayat Perawatan : Tn. YA : 29 tahun : Laki-laki : SMA : Islam : Jawa/Indonesia : Menikah : Pernah bekerja : Jakarta Timur : Pasien selama ini dibawa berobat ke Poliklinik dan Puskesmas setempat. II. RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Alloanamnesis A. Keluhan Utama Pasien marah dan mengamuk, mengancam keselamatan keluarga. B. Riwayat Gangguan Sekarang Pada tanggal 27 September 2002 pasien datang ke RSJPJ Grogol diantar oleh ibu dan tetangganya dengan keluhan marah-marah dan mengamuk, mengancam keluarganya, merobek baju dan celana yang dipakai pasien. Menurut ibunya, pasien sering tertawa sendiri, berbicara kacau, suka melamun dan menyendiri. Pasien sering mondar-mandir dan mencurigai orang lain. C. Riwayat Penyakit Dahulu Sejak masih duduk dibangku SMP, pasien sudah sering minum minuman beralkohol dan menggunakan obat-obat psikoaktif, seperti Magadon dan Nipam. Menurut : 1, 7 Oktober 2002 : 1, 7 Oktober 2002 (dengan ibu pasien).

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 28 Maret 1973

Tanggal Masuk RSJPJ : Jumat, 27 September 2002

ibunya, barang-barang tersebut dikenalkan oleh teman-temannya di sekolah maupun disekitar rumahnya. Karena kurangnya perhatian dari orang tua, akibat sibuk bekerja, hal ini terus berlanjut hingga dibangku SMA. Sejak saat itu pasien menjadi berubah perilakunya. Pasien menjadi sering marah-marah terutama kepada keluarganya, sering mengancam dan kadang-kadang mengamuk jika keinginannya tidak dipenuhi. Setamat sekolah pasien pernah bekerja tapi tidak pernah puas dengan pekerjaannya. Saat pasien bekerja sebagai penjaga malam di sebuah bank, pasien pernah bermasalah dengan teman sekerjanya hingga menusuk temannya tersebut, tapi tidak sampai menyebabkan mati. Dirumah, pasien sering terlihat tertawa sendiri, berbicara kacau, melamun, dan menyendiri. Pasien sering mondar-mandir dan mencurigai orang yang ada disekitarnya. Pada tahun 2000, pasien dijodohkan dengan seorang gadis yang tinggal dekat rumah nenek pasien. Setelah menikah, pasien tinggal dirumah neneknya. Menurut ibunya, selama dirumah neneknya, pasien sering mengancam neneknya. Bila mencuci baju dilakukan berulang kali, kadang-kadang mengunci neneknya seorang diri dikamar. Selama pasien menikah pasien tidak mau bekerja. Biaya hidup ditanggung oleh istri pasien. Sejak akhir tahun 2001, pasien sudah berpisah rumah dengan istrinya. Sejak saat itu, pasien tinggal dirumah orang tuanya. Namun pasien lebih senang bermalas-malasan dan menonton tv. Akibatnya pasien sering dimarahi oleh ayahnya. Hal ini membuat pasien membenci ayahnya. Selama ini pasien dibawa berobat oleh ibunya ke Poliklinik dan Puskesmas setempat. Beberapa kali pasien dibawa ke orang pintar, tetapi tidak ada perbaikan. D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal Pasien lahir spontan normal, cukup bulan (9 bulan 10 hari). Tidak ada trauma lahir ataupun kelainan bawaan. 2. Masa Kanak-kanak Awal (0-3 tahun) Pasien diasuh oleh ibu kandungnya sendiri. Pasien tidak pernah sakit serius, tumbuh kembang dengan normal seperti anak seusianya. 3. Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang seperti anak seusianya. Menurut ibunya pasien tergolong anak yang kurang cerdas. Pasien pernah

tinggal kelas saat pasien duduk dikelas 3 SD. Pasien bergaul baik dengan teman-temannya dan lingkungan rumahnya. 4. Masa Kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja) a. Hubungan sosial Pasien bergaul baik dengan teman-temannya di sekolah. Namun menurut ibunya, lingkungan pergaulan pasien semasa sekolah kurang kondusif dan cenderung membawa pasien kepada hal-hal yang negatif. Semasa sekolah pasien sering meminum minuman keras dan pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. b. Riwayat sekolah Pasien bersekolah hingga tamat SMA. c. Riwayat Psikoseksual Pasien belum pernah berpacaran. Tidak ada riwayat psikoseksual yang menyimpang. d. Riwayat Agama Pasien beragama Islam. Tidak taat dalam beribadah. 5. Masa Dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien pernah bekerja di sebuah perusahaan cleaning service. Pekerjaan terakhir sebelum pasien dirawat di RSJPJ Grogol adalah sebagai penjaga malam di sebuah bank. Pasien sering merasa tidak puas dengan pekerjaannya sehingga pasien hanya bertahan sebentar dengan pekerjaannya. b. Aktivitas sosial Pasien senang bergaul dan banyak memiliki teman. Hubungan pasien dengan keluarga awalnya terjalin dengan baik. Namun sejak pasien sering meminum minuman keras dan memakai obat-obatan, hubungan pasien dengan keluarga terjalin kurang baik. c. Riwayat Pernikahan Pasien sudah menikah dan mempunyai seorang anak perempuan berusia 5 bulan. 1,5 tahun terakhir ini pasien dengan istrinya sudah pisah rumah.

E. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 1 orang kakak perempuan, 1 orang adik laki-laki, dan 1 orang adik perempuan. Dalam keluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa yaitu saudara sepupu dari pihak ayah. Hubungan pasien dengan orangtua dan adik-adiknya terjalin dengan baik. Namun sejak pasien sering meminum minuman keras dan memakai obat-obatan terlarang, hubungan pasien dengan keluarga terjalin kurang baik. Hal ini dikarenakan pasien sering marah-marah dan mengamuk. Menurut ibunya, sejak pasien lulus SMA, pasien sering dimarahi oleh ayahnya karena pasien hanya bermalas-malasan di rumah. Sejak kecil pasien dekat dengan kakek dan nenek dari pihak ibu karena lokasi rumah yang berdekatan. Pasien adalah cucu kesayangan kakeknya karena pasien merupakan cucu laki-laki pertama. Setelah berpindah rumah, pasien masih sering mengunjungi neneknya. Kakeknya sudah lama meninggal sewaktu pasien masih duduk dibangku SD. Pada tahun 2000, pasien meminta untuk dinikahkan. Oleh neneknya pasien dijodohkan dengan gadis yang tinggal di dekat rumah neneknya. Sejak menikah, pasien bersama istrinya tinggal di rumah neneknya. Tapi perkawinan ini kandas ditengah jalan karena adanya ketidakcocokan terutama akibat pasien yang terus menganggur. Dari istrinya ini pasien dikaruniai satu orang anak perempuan. POHON KELUARGA

Ny. SJ

Ny. Tn.YA,27 Keterangan : = Laki-laki

Tn. RY, 22

LD, 31 th Nn. IL, 21

= Perempuan = Pasien = Keluarga yang sakit F. Riwayat Sosial Sekarang Sejak tanggal 27 September 2002 pasien tinggal di RSJPJ. Biaya perawatan kelas III JPS-BK G. Persepsi Pasien Terhadap Diri dan Kehidupannya Pasien tidak merasa dirinya sakit jiwa dan ingin segera pulang. I. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki, penampilan fisik sesuai umur, kulit sawo matang, rambut pendek berwarna hitam, bertubuh kurus, memakai baju, bercelana panjang dan beralas kaki. Penampilan luar rapi dan bersih. 2. Kesadaran Kesadaran neurologis : Kompos Mentis Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu 3. Perilaku dan aktivitas motorik Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk sambil minum. Saat diwawancara : Pasien duduk dengan tenang. istirahat. 4. Pembicaraan Berlangsung lancar, pasien menjawab spontan terhadap setiap pertanyaan. 5. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif. B. Alam Perasaan 1. Afek : Stabil Setelah wawancara : Pasien mempersilahkan pemeriksa untuk

2. Ekspresi afektif 3. Keserasian 4. Empati C. Fungsi Intelektual 1. Taraf Pendidikan Taraf Pengetahuan Taraf Kecerdasan 2. Daya Konsentrasi

: Hipotim : Serasi : Dapat dirabarasakan

: SMA : Baik, sesuai tingkat pendidikan : Baik : Baik adiknya)

3. Daya Ingat Jangka Panjang: Baik (dapat menyebutkan nama adikDaya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat nama pemeriksa setelah wawancara) Daya Ingat Sesaat 4. Daya orientasi waktu Daya orientasi tempat Daya orientasi personal 5. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat mengingat angka yang ditulis pemeriksa 904843) : Baik (pasien dapat menyebutkan hari saat diwawancara). : Baik (pasien mengetahui tempat dimana pasien saat wawancara berada) : Baik (pasien mengenali ibunya) : Cukup (pasien mengetahui beberapa peribahasa) 6. Kemampuan menolong diri : Baik (mampu makan dan mandi sendiri) D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi E. Proses Pikir 1. Arus Pikir Produktivitas : Sedang Kontinuitas pikiran : Cukup Hendaya berbahasa : Tidak ada. : Tidak ada. : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

2. Isi Pikir Preokupasi Waham : Ada. (pasien sering menanyakan ibunya dan ingin segera keluar dari RSJPJ Grogol) : Ada. Waham curiga. Namun, saat dilakukan wawancara, waham ini tidak menonjol lagi. F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita H. Tilikan Derajat 1 : Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit. I. Taraf Dapat Dipercaya Dapat dipercaya II. STATUS FISIK F. Status Internus 1. Kesadaran 2. Tekanan darah 3. Nadi 4. Suhu 5. Tinggi Badan 6. Berat badan 7. Sistem Kardiovaskuler 8. Sistem Pernafasan 9. Sistem Muskuloskeletal 10. Sistem Gastrointestinal 11. Sistem Urogenital 12. Gangguan Khusus G. Status Neurologis : Kompos Mentis : 110/80 mmHg : 100 /menit : Afebris : tidak diukur ( 165 cm) : tidak diukur : Kesan : T.A.K : Kesan : T.A.K : Kesan : T.A.K : Kesan : T.A.K : Kesan : T.A.K : Kesan : T.A.K : Baik (pasien malu bila mandi didepan umum) : Baik (bila menemukan dompet, pasien akan mengembalikan kepada pemiliknya). : Tidak terganggu : Cukup

Tidak dilakukan pemeriksaan III. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki berumur 29 tahun, sudah menikah. Berpenampilan sesuai umur. Memakai baju, bercelana panjang dan beralas kaki. Penampilan rapi dan bersih. Pasien adalah anak kedua dari 4 bersaudara. Dikeluarga pasien terdapat anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa. Semasa SMP, pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan suka minum minuman keras. Hal ini berlanjut sampai bangku SMA. Sejak SMA, pasien mengalami perubahan perilaku. Pasien menjadi sering marah-marah dan mengamuk terutama bila keinginannya tidak dipenuhi. Setamat SMA, pasien beberapa kali pindah pekerjaan. 2 tahun yang lalu, pasien menikah dan tinggal dirumah neneknya. Pada saat ini, pasien sering marah-marah dan mengancam neneknya, mondar-mandir, dan sering tertawa sendiri. Sejak menikah, pasien tidak pernah bekerja. 1 tahun yang lalu, pasien berpisah rumah dengan istrinya. Pada tanggal 27 September 2002, pasien dirawat di RSJPJ Grogol untuk yang pertama kali dengan keluhan pasien sering marah-marah dan mengamuk, merobek baju dan celana yang dipakai pasien, mengancam keluarga, mondar-mandir dan sering tertawa sendiri. Pada saat dilakukan wawancara, tidak ditemukan gangguan orientasi dan memori. Gejalagejala saat pertama kali pasien datang pun sudah tidak ditemukan. Hanya saja pasien lebih banyak bersikap diam walaupun pasien mau bergabung dengan teman satu ruangannya. Pada pemeriksaan didapatkan : o Kesadaran neurologis o Kesadaran Psikiatri o Pembicaraan o Afek o Ekspresi afek o Keserasian o Empati o Gangguan persepsi o Produktivitas : Kompos Mentis : Terganggu : Pasien menjawab aktif setiap perrtanyaan yang diajukan pemeriksa. : Stabil : Hipotim : Serasi : Dapat dirabarasakan : Tidak ditemukan : Cukup

o Daya nilai sosial o Uji daya nilai o Daya nilai realita o Tilikan o Taraf dapat dipercaya o Disorientasi o Depersonalisasi IV. FORMULASI DIAGNOSTIK

: Baik : Baik : Tidak terganggu : Derajat 1 : Dapat dipercaya. : Tidak ada : Tidak ada

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka menurut PPDGJ III kasus ini digolongkan : 1. Termasuk gangguan mental non-organik, karena ; Tidak ada penurunan kesadaran Tidak ada penurunan fungsi daya ingat Tidak ada disorientasi (tempat, waktu dan orang) Tidak ada penurunan fungsi intelektual Tidak disertai adanya penyakit/kelainan neurologis dan faktor organis spesifik yang berhubungan dengan gangguan mental. 2. Termasuk gangguan psikosis, karena adanya perilaku kacau yang ditandai dengan: Pasien sering marah-marah dan mengamuk Pasien merobek baju dan celana yang dipakainya. Pasien sering mengancam anggota keluarganya termasuk neneknya. Pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai

3. a. Termasuk gangguan afektif bipolar, karena: penambahan energi dan aktivitas dan waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas. Ada penyembuhan sempurna antar episode.

b. Termasuk gangguan psikotik akut dan sementara , karena :

Onset akut (kurang dari 2 minggu), adanya sindrom schizophrenialike Tidak ada gangguan yang memenuhi kriteria episode manik atau episode depresif. Tidak ada penyebab organik. Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata. Pernah mengalami 1 episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau dan ditambah sekurang-kurangnya 1 episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif, atau campuran)

4. a. Termasuk gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi, karena : -

b. Termasuk gangguan psikotik lir-skizofrenia akut, karena : Onset gejala psikotik akut. Gejala-gejala yang memenuhi kriteria skizofrenia sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik seperti adanya penurunan dalm fungsi pekerjaan dan sosial, serta adanya gangguan persepsi. V. Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : Diagnosa kerja : F31.7 Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi DD : F23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia akut dalam keadaan remisi. Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : GAF 70-61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

VI.

DAFTAR PROBLEM 5. Organobiologik 6. Psikologik 7. Sosial budaya : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada.

10

VII.

PROGNOSIS

: Dubia ad bonam Perhatian yang baik dari keluarga. Pasien rajin minum obat. Onset pada usia muda Ada faktor herediter Pasien sudah berpisah dengan istrinya.

Faktor yang memperingan : -

Faktor yang memperberat: -

VIII. RENCANA TERAPI 8. Psikofarmaka

-

CPZ 3 100 mg sehari Seradol 3 5 mg sehari THP 3 2 mg sehari Ventilasi Reassurance Suportif Melibatkan pasien dalam kegiatan di RSJPJ, seperti olahraga dan kerja bakti.

9. Psikoterapi -

10. Sosioterapi -

11