ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kupang, 04 Juli 2023

Kepada
Yth. Wakil Dekan Bagian Administrasi Umum dan
Keuangan FISIP
di tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Muhammad Aslam, S.Sos.,M.I.Kom NIP/NIK 198812242019031011
Jabatan Dosen Masa Kerja 4 tahun 4 bulan
Unit Kerja Prodi Ilmu Komunikasi FISIP Undana

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting v 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

karena urusan pernikahan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 5 Juli 2023 s/d 28 Juli 2023

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perumahan Anza Baumata no 3 kecamatan Taebenu Telp 085343843764
Kabupaten Kupang Hormat Saya,

(Muhammad Aslam, S.Sos.,M.I.Kom)

NIP. 198812242019031011

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Dr. Petrus Ana Andung, M.Si

NIP.197402072008011012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Dr. Mas’amah, S.Pd.,M.Si

NIP197906172008012020

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya