PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK KABUPATEN ACEH TIMUR DENGAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN ACEH TIMUR TENTANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN PASIEN NOMOR : 8D / 202 / 2023 NOMOR : 445 / 0361/2023 Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. SAHMINAN, SKM, M. Kes Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh ‘Timur, berkedudukan di Jalan Medan Banda ‘Aceh Desa Tanoh Anoe Km 375 Ii, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; IL dr. REZA FAZRI PRASETYO, Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Sp. An-TI Peureulak Kabupaten Aceh_—Timur, berkedudukan di Peureulak Jalan Monumen Asia Tenggara Dusun Kesehatan Desa Lhok Dalam, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak Kabupaten Aceh Timur, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; Secara bersama-sama PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut sebagai PARA PIHAK dan secara terpisah disebut “PIHAK,” terlebih dahulu menerangkan hal sebagai berikut 1. Bahwa PARA PIHAK adalah rumah sakit dan Dinas Kesehatan, bermaksud ‘mengadakan kerjasama dalam bidang pelayanan keschatan masyarakat. PIHAK PERTAMA dengan fasilitas yang tersedia memberikan pelayanan medik dan penunjang lainnya kepada PIHAK KEDUA berdasar ketentuan sebagai berikut a. Bahwa PARA PIHAK adalah merupakan institusi yang berbeda dan masing-masing pihak saling mengakui dan menjaga batasan kewenangan serta tanggungjawab sesuai dengan peraturan yang berlaku di lingkungan keschatan maupun institusi masing- ‘masing pihak; b. Bahwa PARA PIHAK, dengan itikad baik, bermaksud melakukan kerjasama dimana PIHAK KEDUA bermaksud mendapatkan layanan keschatan bagi pasiennya dari PIHAK PERTAMA;Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1, Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur yang mempunyai tugas pokok menyelenggarakan urusan pemerintahan daerah bidang kesehatan; 2. Ambulance Public Safety Center (PSC) adalah armada yang memberikan pelayanan ambulance gawat darurat bagi masyarakat yang diselenggarakan 24 jam schari terus menerus secara cuma-Cuma; 3. Vaksin adalah antigen (mikroorganisma) yang diinaktivasi atau dilemahkan yang bila diberikan kepada orang yang schat untuk menimbulkan antibodi spesifik terhadap mikroorganisma tersebut, sehingga bila kemudian terpapar, akan kebal dan tidak terserang penyakit; Pasal 2 MAKSUD DAN TUJUAN Maksud dan tyjuan dilakukannya perjanjian kerjasama ini adalah untuk meningkatkan pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi pasien PIHAK KEDUA; Pasal 3 HAK DAN KEWAJIBAN 1. PIHAK PERTAMA mempunyai hak a. Mendapatkan informasi pelayanan kesehatan masyarakat pada PIHAK KEDUA dengan sebaik-baiknya, sesuai standar prosedur pelayanan dan administrasi yang berlaku di PIHAK PERTAMA; b. Mendapatkan informasi data pasien pada PIHAK KEDUA; PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban a. Memberikan informasi ketersediaan pelayanan Kesehatan masyarakat pada PIHAK KEDUA; b, Memberikan pelayanan Kesehatan masyarakat yang dibutubkan oleh PIHAK KEDUA; 3. PIHAK KEDUA mempunyai hak a. Menerima pelayanan kesehatan masyarakat termasuk sarana dan prasarana dari PIHAK PERTAMA; b. Meminta bantuan sarana dan prasarana dalam melaksanakan pelayanan masyarakat kepada PIHAK PERTAMA; 4, PIHAK KEDUA mempunyai Kewajiban a Memberikan pelayanan Kesehatan masyarakat sebaik-baiknya berdasarkan standar pelayanan yang telah ditetapkan;b. tele informasi pelayanan Kesehatan yang dibutubkan oleh PIHAK sesuai dengan prosedur pelayanan dan administrasi yang berlaku PIHAK PERTAMA; an Pasal 4 PROSEDUR PELAYANAN (1) PIHAK KEDUA mengajukan permintaan kepada PIHAK PERTAMA; (2) PIHAK PERTAMA menginformasikan kepada PIHAK KEDUA bahwa telah tersedia sarana prasarana yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat; (3) PIHAK KEDUA melakukan pengamprahan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku diantara PARA PIHAK; Pasal 5 RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT Ruang lingkup pelayanan Kesehatan masyarakat meliputi Dinas Kesehatan Aceh Timur dan Seluruh Puskesmas di Wilayah Kerja Kabupaten Aceh Timur; (1) Pelayanan Ambulance PSC (2) Obat TB @)—_Vaksin Imunisasi (4) Vaksin Rabies (9) Pemeriksaan Campak (© Obat HIV/AIDS (7) Program Prognas (8) Penyediaan Obat-obatan tertentu (9) Pelayanan Promosi Kesehatan (Preventif, Promotif, dan Rehabititati) (10) Penanggulangan Bencana (11) Pelayanan Kesehatan Bergerak (PKB) (12) Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) Pasal 6 JANGKA WAKTU (1) Perjanjian ini berlaku untuk masa 2 (dua) tahun terhitung mulai tanggal 02 Oktober 2023 sampai dengan 02 Oktober 2025 dan dapat diperpanjang berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak; (2) Perjanjian kerjasama ini dapat diakhiri sebelum habis masa berlakunya atas permintean tertulis dari salah satu pihak yang diajukan kepada pihak lain paling lambat 1 (satu) bulan sebelum waktu pengakhiran perjanjian yang dikehendaki, (3) Berakhirnya perjanjian kerjasama ini tidak meniadakan kewajiban yang sudah timbul dan belum dipenuhi oleh masing-masing pihak; Pasal 7 MONITORING DAN EVALUAST PARA PIHAK sepakat apabila diperlukan maka dapat dilakukan evaluasi dan monitoring setiap 6 (enam) bulan untuk mengevaluasijalannya kerjasama, tPASAL8 PENYELESAIAN PERSELISIHAN (1) Apabila dalam pelaksanaan kerjasama ini timbul perselisihan, maka PARA PIHAK akan ‘mengutamakan penyelesaian dengan cara musyawarah; (2) Apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Pengadilan Negeri Idi; (3) Semua biaya yang diperlukan untuk penyelesaian hal-hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) pasal ini menjadi beban PARA PIHAK secara seimbang; PASAL9 LAIN-LAIN (1) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini akan diatur lebih lanjut secara musyawarah oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam bentuk Addendum dan merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini (2) Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan atau Kekurangan dalam Perjanjian Kerjasama ini, akan diadakan perubahan dan penyempurnaan sebagaimana mestinya; (3) Setiap perpanjangan atau perubahan terhadap Perjanjian ini harus didasarkan pada persetujuan tertulis PARA PIHAK, dan perubahan tersebut akan dituangkan dalam bentuk amandemen atau addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini, Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing dibubuhi meterai secukupnya dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. Asli pertama dipegang oleh PIHAK KESATU dan asli kedua dipegang oleh PIHAK KEDUA. PIHAK KEDUA Direktur RSUD Sultan AbdulAziz Syah “Peeureulak Kabupaten Aceh TimurPERJANJIAN KERJA SAMA. ANTARA UPTD PUSKESMAS IDI RAYEUK DENGAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK TENTANG PELAYANAN RUJUKAN PASIEN NOMOR PIHAK PERTAMA :440/ 0036 12023 NOMOR PIHAK KEDUA —: 44/369 / 2023 Pda hari ini Senin tangeal Sembilan bulan Januari, tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 2 MUHAMMAD AMIN, SKM dr, REZA FAZRI PRASETYO, Sp.An Dalam hal ini bertindak selaku Kepala UPTD Puskesmas Idi Rayeuk berdasarkan Surat Keputusan Bupati Aceh Timur Nomor Peg.821.3/19292019 tanggal 26 Maret 2019 tentang Pengangkatan Kepala UPTD Puskesmas Dan Kepala Tata Usaha UPTD Puskesmas Dalam Pemerintahan Kabupaten Aceh Timur, oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama UNIT PELAYANAN TEKNIS DINAS— PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT IDI RAYEUK atau UPTD Puskesmas Idi Rayeuk, selanjutnya di sebut sebagai “PIHAK PERTAMA™ Dalam hal ini bertindak selaku Direktur RSUD Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak berdasarkan Surat Keputusan Bupati Aceh Timur Nomor Peg 821.2/1472021 tanggal 23 Agustus 2021, oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN ABDUL AZIZ. SYAH_—_-PEUREULAK. ‘erkedudukan di Jalan Monisa 1 Desa Lhok Dalam Peureulak, selanjutnya di sebut sebagai “PIHAK. KEDUA"; - aesecara bersama HAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya dalam perjanjian Kerjasam: sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIIIAK setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam bidang pelayanan keschatan berdasarkan etentuan sebagai berikut: PASAL 1 KETENTUAN UMUM Dalam pesjanjian ini yang dimaksud dengan: 1. FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN adalah tempat yang digunakan untuk ‘menyelenggarakan upaya pelayanan hesehatan, baik promotif, preventf, kuratif maupun ‘ehabilitatif yang dilakukan oleh Pemeriniah, Pemerintah Daerah, atau Masyarakat 2. PASIEN adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah keschatannya untuk memperoleh Pelayanan Kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di sarana pelayanan kesehatan 3. SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN adalah penyelenggaraan pelayanan keschatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan keschatan secara timnbalbalikbaik vertical. RUJUKAN VERTIKALadalah rujukan antar pelayanan keschatan yang berbeda tingkatan, BIAYA adalah seluruh pembayaran yang dikeluarkan dalam sistem pelayanan rujukan kesehatan, JAMINAN KESEHATAN adalah Berupa perlindungan Kesehatan agar pasien memperolch ‘manfaat pemeliharaan Kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran ‘atau juran dibayar pemerintah 7. Badan penyelenggaran Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah Badan Hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan Program Jaminan Kesehatan PASAL 2 MAKSUD DAN TUJUAN PARA PIHAK sepekat untuk melakukan kerjasama dalam penyediaan pelayanan keschatan bagi pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini PASAL 3 RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR Ruang lingkupperjanjian ini melipui pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut bagi pasien yang Giryjuk olch PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan kompetensi PIAK KEDUA, dimana biaya pelayanan Kesehatan tersebut ditanggung oleh pasien atau ditanggung olch BPIS Kesehaian (Jaminan Keschatan Para Pihak | Pihak It \PASAL4 TATA CARA PELAKSANAAN Pasien yang dirajuk olch PIHAK PERTAMA merupakan pasien Rawat Jalan dan pasien Rawat nap. Pasien yang dikirim oleh PIHAK PERTAMA kepada surat rujukan untuk pasien rawat jalan dan rawat inap, untuk rawat inap ditambah denganresume MAK KEDUA haus dilengkapi dengan medis. 3. Pasien rujukan untuk PIMAK KEDUA harus mengisi dan mengembalikan lembaraa rujukan balik kepada PIHAK PERTAMA PASALS KERAHASIAAN MEDIS eedua belah pihck selama pelaksansan perjanjan ini maupun setelah seleseinya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang, ‘mengatur mengenai kerahasiaan medi. PASAL6 JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA 1. Perjanjan kerjasama ii berlaku sejak ditandatangani oleh Kedua belah Pihak, dan berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulaitanggal 06 Februari 2023 s/d 06 Februari 2024 2. Perjanjian ini dapat diakiri oleh satu Pak sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhir dengan pemberitahuan seeara tertulis sclambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum tanggal pemutusan Sikkantan 3. Jangka walt iperinjan ini DAPAT diperpanang berdaserkan Kesepakatan tetlis PARA PIHAK dan disampaikan oleh salah satu pihak kepada pihak linnya dalam jangka waktu sclambatlambatnya 2 (dua) bulan sebelum jangka waktu perjanjian ini berakhit. 4. Apabilajangka waktu perjanjian telah berakhir dan telah di sepakati oleh PARA PITLAK untuk ‘memperpanjang kerjasama ini, namun PARA PIHAK belum membuat perjanjian maka segala akibat atau ketentuan-ketentwan dalam perjanjian ini tetap berlaku sampai dengan adanya perjanjian baru. $. Berakhimya perjanjian ini tidak menghapuskan kewajiban yang telah timbul yang belum diselesaikan oleh salah satu pihak perhadap pihak lainnya sehingga syarat-syarat dan ketentuan- ketentuan tersebut didalam perjanjian ini akan tetap berlaku sampai terselesaikennya kewajiban tersebut oleh piak yang wajib melaksanakannya. Para Pihak 1 | Pibak IL % | wPASAL7 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK A. PIHAK PERTAMA 1. PIMAK PERTAMA berhak memeriksa tethadap kondisi aval pasien, PIHAK PERTAMA berbak mendapat informasi mengenai ketersediaan sarana dan prasarana P ‘erta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan kepada PINAK KEDUA. ‘Melakukan pertolongan pertama dan / atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien sebelum dirujuk ke PIHAK. KEDUA. 4. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien 5. PIHAK PERTAMA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan PIHAK KEDUA sebelum meryjuk pasien B, PIHAK KEDUA |. PIHAK KEDUA berhak menolak rujuk pasien PIHAK PERTAMA apabila tidak disertai surat jaminan perawatan PIHAK PERTAMA, 2, PIHAK KEDUA berkewajitan melayani pasien PIHAK PERTAMA dengan baik sesuai dengan standar dan prosedur pelayanan Keschatan yang berlaku bagi rumah sakit PIHAK KEDUA. sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku, PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan medical record pasien PIHAK PERTAMA. PASAL8 KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan atau Kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIMAK yang mengulaminya tidak dapat ‘melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang

Anda mungkin juga menyukai

• BROSUR

  

  Dokumen3 halaman

  BROSUR

  yu2n yunita

  Belum ada peringkat
• SK Tim PKRS

  

  Dokumen12 halaman

  SK Tim PKRS

  yu2n yunita

  Belum ada peringkat
• HAMBATAN

  

  Dokumen49 halaman

  HAMBATAN

  yu2n yunita

  Belum ada peringkat
• • Majalah
  • Podcast
  • Partitur
• INHOUSE

  

  Dokumen2 halaman

  INHOUSE

  yu2n yunita

  Belum ada peringkat