PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT BLUD RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKM. (4 JI. Ahmad Yani No. | Selagalas Mataram Kode Pos 83237 Tel. (0370) 672140, Fax. 671515 Ema: rsjmutarasukma@gmal com, peri rush RSJMS SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA NOMOR : 441.3/4942/YAN/RSJMS/2023 ‘Yang bertandatangan di bawah ini Nama : dr. YOLLY DAHLIA, Sp.KJ sip 503/1445/KES/XU2019 Jabatan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB ‘Telah melakukan pemeriksaan NARKOBA terhadap Nama PAHRUL RIZAL, Tempat/tanggal lahir Lendang Nangka, 25 Maret 1997 Status Pernikahan Belum Kawin Agama Islam Alamat Kampung Dalem Lauq RT/RW 000/000 Kel/Desa Lendang Nangka Kecamatan Masbagik Kabupaten Lombok Timur Dan berdasarkan pemeriksaan Fisik diagnostik® Pada tanggal/bulan/tahun 30 November 2023 Psikiatrik* Pada tanggal/bulan/tahun 30 November 2023 Pemeriksaan tambahan Pada tanggal/bulan/tahun 30 November 2023 Saat ini menunjukkan Tidak Ada gejala-gejala penggunaan narkotika/zat psikoaktif (Opiate, Cannabis, Amphetamine, Methamphetamine dan Cocaine) yang bersangkutan NEGATIF dan dinyatakan BEBAS NARKOBA. Surat keterangan Pemeriksaan NARKOBA ini digunakan untuk keperluan PERSYARATAN PPG PRAJABATAN Mataram, 30 November 2023 DOREREERERIKSA,BLUD RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA JI. Ahmad Yani No. 1 Selagalas Mataram Kode Pos 83237 Top (07 6720.Fx TSS Ent mutase gan RSJMS PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT . SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN NARKOBA NOMOR : 441.3/4942/YAN/RSJMS/2023 ‘Yang bertandatangan di bawah ini : Nama dr. YOLLY DAHLIA, Sp.KJ sip 503/1445/KES/X1/2019 Jabatan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi Rumah Sakit Jiwa Mutiara Sukma Provinsi NTB ‘Telah melakukan pemeriksaan NARKOBA terhadap Nama : PAHRUL RIZAL ‘Tempat/tanggal lahir Lendang Nangka, 25 Maret 1997 Status Pernikahan 2 Belum Kawin Agama > Islam Alamat Kampung Dalem Laug RT/RW 000/000 Kel/Desa Lendang Nangka Kecamatan Masbagik Kabupaten Lombok Timur Dan berdasarkan pemeriksaan : Fisik diagnostik* : Pada tanggal/bulan/tahun 30 November 2023 Psikiatrik* : Pada tanggal/bulan/tahun 30 November 2023 Pemeriksaan tambahan _: Pada tanggal/bulanvtahun 30 November 2023 Saat ini menunjukkan Tidak Ada gejala-gejala penggunaan narkotika/zat psikoaktif (Opiate, Cannabis, Amphetamine, Methamphetamine dan Cocaine) yang bersangkutan NEGATIF dan dinyatakan BEBAS NARKOBA. Surat keterangan Pemeriksaan NARKOBA ini digunakan untuk keperluan PERSYARATAN PPG PRAJABATAN Mataram, 30 November 2023 DOKTER PEMERIKSA, dr. YO! KI NIP. 1971 1P02 200501 2 006 SIP. 503/1445/KES/X1/2019PE [NTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT ee Hi BLUD RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA eg. 31. Ahmad Yani No. | Selagalas Mataram Kode Pos 83 —_ “alo. (0970) 672140, Fax. 671515 Ema rsmutarasuAma@omad 0 pars ee RsJMs HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM No Spesimen 10 No. RM 2158 Nama PRHRUL RIZAL Tangeal +: 30 November 2023 Tellahir 25 Maret 1997 Jam Sampling 12.20 Alamat/Ruane + Pol MCU, Asal bahan URINE Sift Permintaan Biase Kondisi pesimen + Balk No Nama Pemerisaan Has Satuan | _ Niai Rujukan Mietode Pemeritsaan 1 [Narkobe Immunoassay [2 [amphetamine Tegatt Nept [Methamphetamine Negatif Negatif ¢_[Cannabinaid/THE Ngati Negatif ¢ Jopiat Ngati Negatif e [Benzodiezepin Negatif Negatt ¥ [eoeeain Negatit_—_| — Negatf Kepala nstaasi Laboratorium Pemeritsa Dr. Dardin, $p.PK. “iP 19781130 200504 1003 widva re AMAAK ‘NIP. 19951209 201903 2 005,