SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Selaku orang tua/wali murid dari :
Nama :
Kelas :
Jurusan :
Menyatakan bahwa kami bersedia mematuhi peraturan sekolah SMK Muhammadiyah kota
Pagaralam, dan dengan penuh kesadaran bila tidak naik kelas maka kami memilih untuk :
a. Pindah ke jurusan lain dan sangup untuk mengikuti matrikulasi
b. Tetap di jurusan farmasi dan mengulang dari kelas X
c. Pindah kesekolah lain
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pagaralam, 2015
Orang tua/Wali murid

( )