DAFTAR HADIR : DALAM RANGKA MINILOKAKARYA BULANAN

DI WILAYAH UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

TANGGAL : 09 MARET 2023

NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 RINA EKAWATI PUSKESMAS MASBAGIK KEPALA PUSKESMAS 1

2 NURHADI PUSKESMAS MASBAGIK KEPALA TATA USAHA 2

3 HJ. SRI HATUN PUSKESMAS MASBAGIK PET. UKS 3

4 drg. SRI MARHAINI PUSKESMAS MASBAGIK UKM PENGEMBANGAN 4

5 dr. SITI HIDAYATI PUSKESMAS MASBAGIK PJ. UKP 5

6 HASMI HANDAYANI PUSKESMAS MASBAGIK PET.UKK 6

7 H. ALI HASAN SADRI PUSKESMAS MASBAGIK PEL. PROG. ISPA DAN DIARE 7

8 LELY ISNAINI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 8

9 M. RUSLI PUSKESMAS MASBAGIK PJ. UKM ESENSIAL 9

10 BAIQ IDALINI PUSKESMAS MASBAGIK SANITARIAN 10

11 HJ. ERNA MARDIANA PUSKESMAS MASBAGIK KOORDINATOR R. UGD 11

12 WIDYA HASTUTI PUSKESMAS MASBAGIK PET. HIV/ AIDS 12

13 PAEGAH PUSKESMAS MASBAGIK BENDAHARA JKN 13

14 NURLAILII SURYANI PUSKESMAS MASBAGIK PETUGAS GIZI 14

15 HAMZANWADI PUSKESMAS MASBAGIK PEL. IMUNISASI 15

16 CITRA RESMI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 16

17 DEDY MATORI PUSKESMAS MASBAGIK STAF 17

18 LUKMAN HAFIZIN PUSKESMAS MASBAGIK PETUGAS GIZI 18

19 PUSKESMAS MASBAGIK 19

20 WARTI PUSKESMAS MASBAGIK PET. PTM 20

21 TANIA YASMIN PUSKESMAS MASBAGIK BIDES MASB. SELATAN 21

22 MIATUL HIBBAH PUSKESMAS MASBAGIK BIDES MASB. SELATAN 22

23 SRI WAHYULI PUSKESMAS MASBAGIK PJ. JEJARING DAN JARINGAN 23

24 HJ. DARTINI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 24

25 HAMIDAH ROMDLANI PUSKESMAS MASBAGIK PET. REMAJA 25

26 JULIAN FAESAL PUSKESMAS MASBAGIK STAF 26

27 ARNI YUNIARTI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 27

28 IMRON PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 28

29 HABI SUPRIADI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 29

30 FARIDA KOMALASARI PUSKESMAS MASBAGIK SANITARIAN 30

31 BAIQ WARDATUN HARIATI PUSKESMAS MASBAGIK PET. TB PARU 31

32 M. SILATURRAHMI PUSKESMAS MASBAGIK PET. INDRA 32

33 ROSIAHANA PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 33

34 HENY LISTIA ROHMI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 34

35 WIDI HIDAYATI PUSKESMAS MASBAGIK PUSTU PAOK MOTONG 35

36 LAELATUL MUNAWWARAH PUSKESMAS MASBAGIK PET. PROMKES 36

37 AZIZAH PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT GIGI 37

38 DESIS WIANDI PUSKESMAS MASBAGIK STAF 38

NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

39 DEVIANA AJARSARI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 39

40 TOVIT HIDAYATI PUSKESMAS MASBAGIK PETUGAS GIZI 40

41 HJ. BAIQ PITRIANI PUSKESMAS MASBAGIK PET. LABORATORIUM 41

42 LALU HERI SURAPATI PUSKESMAS MASBAGIK STAF 42

43 HENDON MUAWANAH PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 43

44 BAIQ ASRI RIZKI PUSKESMAS MASBAGIK PROMKES 44

45 JUMASIH PUSKESMAS MASBAGIK KOORD. UGD 45

46 SIRUL LAILLY PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 46

47 RINDI APRIMAN PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 47

48 OKTAVIANA ROSALINA PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 48

49 JULIA NURBAITI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 49

50 ISMAYADI PUSKESMAS MASBAGIK KOORD. FARMASI 50

51 ERNAWATI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN KOORDINATOR 51

52 RENI HANDAYANI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 52

53 RINI HANDAYANI PUSKESMAS MASBAGIK BENDAHARA PENGELUARAN 53

54 BAIQ YULMEI SANTIA PUSKESMAS MASBAGIK PET. FARMASI 54

55 HIRWAN SOPIANDI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 55

56 FERI ARI SHANDY PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 56

57 IMTIHANAH PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 57

58 SITI HADIJAH PUSKESMAS MASBAGIK REKAM MEDIK 58

59 HASTUTI PUJAWATI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 59

60 MARLINA DHANIARTI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 60

61 L. OKTA REZA TRI CAHYO PUSKESMAS MASBAGIK TEKNIS JKN 61

62 M. KHALID HAKKY PUSKESMAS MASBAGIK STAF 62

63 LINDA APRILIANTI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 63

64 MARLIA HARDI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 64

65 RIMA MARDIATI PUSKESMAS MASBAGIK REKAM MEDIK 65

66 VINDI VINDYA VITRI AYU PUSKESMAS MASBAGIK BIDES PAOKMOTONG II 66

67 NINDIA APRIANI HARDIN PUSKESMAS MASBAGIK PET. FARMASI 67

68 RAHIMATUL AZIZAH PUSKESMAS MASBAGIK KOORD. RAWAT INAP 68

69 BAIQ DEWI SIDRAYATI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 69

70 PARNI MELIANTARI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 70

71 NINING CAHYANI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 71

72 MEILYSA ANGGRAINI PUSKESMAS MASBAGIK BIDES PAOKMOTONG I 72

73 NITA ISNAWATI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 73

74 DIAN MEIRIANI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 74

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

RINA EKAWATI, SST.,MM

NIP. 19791226 200212 2 002
NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

NIP. 19780817 199803 1 008

 DAFTAR HADIR DALAM RANGKA MINILOKAKARYA BULANAN PUSKESMAS
DI WILAYAH UPT BLUD PUSKESMAS MASBAGIK

TANGGAL : 09 MARET 2023

NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

1 RINA EKAWATI PUSKESMAS MASBAGIK KEPALA PUSKESMAS 1

2 NURHADI PUSKESMAS MASBAGIK KEPALA TATA USAHA 2
3 HJ. SRI HATUN PUSKESMAS MASBAGIK PET. UKS 3
4 drg. SRI MARHAINI PUSKESMAS MASBAGIK UKM PENGEMBANGAN 4
5 HASMI HANDAYANI PUSKESMAS MASBAGIK PET. PROMKES 5
6 H. ALI HASAN SADRI PUSKESMAS MASBAGIK PEL. PROG. ISPA DAN DIARE 6
7 LELY ISNAINI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 7
8 M. RUSLI PUSKESMAS MASBAGIK PJ. UKM ESENSIAL 8
9 BAIQ IDALINI PUSKESMAS MASBAGIK SANITARIAN 9
10 WIDYA HASTUTI PUSKESMAS MASBAGIK PET. HIV/ AIDS 10
11 PAEGAH PUSKESMAS MASBAGIK BENDAHARA JKN 11
12 NURLAILII SURYANI PUSKESMAS MASBAGIK PETUGAS GIZI 12
13 HAMZANWADI PUSKESMAS MASBAGIK PEL. IMUNISASI 13
14 DEDY MATORI PUSKESMAS MASBAGIK STAF 14
15 LUKMAN HAFIZIN PUSKESMAS MASBAGIK PETUGAS GIZI 15
16 BAIQ RATHSA INDAH PUSKESMAS MASBAGIK PET. LOKET 16
17 WARTI PUSKESMAS MASBAGIK PET. PTM 17
18 SRI WAHYULI PUSKESMAS MASBAGIK PJ. JEJARING DAN JARINGAN 18
19 HAMIDAH ROMDLANI PUSKESMAS MASBAGIK PET. REMAJA 19
20 IMRON PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 20
21 FARIDA KOMALASARI PUSKESMAS MASBAGIK SANITARIAN 21
22 BAIQ WARDATUN HARIATI PUSKESMAS MASBAGIK PET. TB PARU 22
23 M. SILATURRAHMI PUSKESMAS MASBAGIK PET. INDRA 23
24 ROSIAHANA PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 24
25 HENY LISTIA ROHMI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 25
26 LAELATUL MUNAWWARAH PUSKESMAS MASBAGIK PET. PROMKES 26
27 HJ. BAIQ PITRIANI PUSKESMAS MASBAGIK PET. LABORATORIUM 27
28 LALU HERI SURAPATI PUSKESMAS MASBAGIK STAF 28
29 HENDON MUAWANAH PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 29
30 BAIQ ASRI RIZKI PUSKESMAS MASBAGIK PROMKES 30
31 JUMASIH PUSKESMAS MASBAGIK KOORD. UGD 31
32 SIRUL LAILLY PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 32
33 RINDI APRIMAN PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 33
34 OKTAVIANA ROSALINA PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 34
35 JULIA NURBAITI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 35
36 ISMAYADI PUSKESMAS MASBAGIK KOORD. FARMASI 36
37 ERNAWATI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN KOORDINATOR 37
38 RENI HANDAYANI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 38
NO. NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN

39 RINI HANDAYANI PUSKESMAS MASBAGIK BENDAHARA PENGELUARAN 39

40 BAIQ YULMEI SANTIA PUSKESMAS MASBAGIK PET. FARMASI 40

41 HIRWAN SOPIANDI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 41
42 FERI ARI SHANDY PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 42
43 IMTIHANAH PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 43
44 SITI HADIJAH PUSKESMAS MASBAGIK REKAM MEDIK 44
45 HASTUTI PUJAWATI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 45
46 MARLINA DHANIARTI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 46
47 L. OKTA REZA TRI CAHYO PUSKESMAS MASBAGIK TEKNIS JKN 47
48 M. KHALID HAKKY PUSKESMAS MASBAGIK STAF 48
49 LINDA APRILIANTI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 49
50 MARLIA HARDI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 50
51 RIMA MARDIATI PUSKESMAS MASBAGIK REKAM MEDIK 51
52 VINDI VINDYA VITRI AYU PUSKESMAS MASBAGIK BIDES PAOKMOTONG II 52
53 NINDIA APRIANI HARDIN PUSKESMAS MASBAGIK PET. FARMASI 53
54 RAHIMATUL AZIZAH PUSKESMAS MASBAGIK KOORD. RAWAT INAP 54
55 BAIQ DEWI SIDRAYATI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 55
56 PARNI MELIANTARI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 56
57 NINING CAHYANI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 57
58 MEILYSA ANGGRAINI PUSKESMAS MASBAGIK BIDES PAOKMOTONG I 58
59 NITA ISNAWATI PUSKESMAS MASBAGIK BIDAN PKM 59
60 DIAN MEIRIANI PUSKESMAS MASBAGIK PERAWAT 60

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT BLUD Puskesmas Masbagik

RINA EKAWATI, SST.,MM

NIP. 19791226 200212 2 002
NIP. 19780817 199803 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN JASA TRANSPORT PESERTA DALAM RANGKA MINILOKAKARYA LINTAS SEKTORAL
DI WILAYAH PUSKESMAS MASBAGIK

JML JML YANG

JML JUMLAH PPh. TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI/ ALAMAT TRANSPORT/ DITERIMA
HARI TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
HARI (RP)

1 MUHAMMAD FARHI, SE, Sy CAMAT CAMAT MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

PJ. UKM
2 NORMALA CANDRA P, S.Si, Apt
ESENSIAL
PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

3 dr. H. TRI ARIF SUDAKSO KEPALA PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

KEPALA TATA
4 H. ALI HASAN SADRI USAHA PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

5 ZOHRAH KADER NYAKAP SELATAN 1 30,000 30,000 1,500 28,500

6 HULIADI KADUS NYAKAP SELATAN 1 30,000 30,000 1,500 28,500

7 RIDWAN KADUS KARANG MAJELO 1 30,000 30,000 1,500 28,500

8 MAHRIP KEPALA UPTD DIKPORA KEC. MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

9 KIAHMAD KADUS NIBAS 1 30,000 30,000 1,500 28,500

10 NAZIRIN ABROR, S.Psi STAF DESA DESA MASBAGIK SELATAN 1 30,000 30,000 1,500 28,500

11 MUZANI KADUS TELAGA URUNG 1 30,000 30,000 1,500 28,500

12 MUHARDI KADUS PENYAONG 1 30,000 30,000 1,500 28,500

13 TOHARUDDIN, SH SEKDES DESA MASBAGIK UTARA 1 30,000 30,000 1,500 28,500

14 L. EDI NOPIANDI KADER PEDALEMAN 1 30,000 30,000 1,500 28,500

15 M. ANSHORUDDIN STAF DESA DESA MASBAGIK UTARA 1 30,000 30,000 1,500 28,500

16 NASRUN KADUS PANCOR KOPONG 1 30,000 30,000 1,500 28,500

17 ARBAIN STAF DESA DESA MASBAGIK UTARA 1 30,000 30,000 1,500 28,500

18 AWALUDIN STAF DESA DESA PAOK MOTONG 1 30,000 30,000 1,500 28,500

19 HJ. ROSYIANA INDAH, S.Ag STAF KUA KEC. MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

20 LALU SUGIARTO KEPALA POLSEK MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

21 SUKARDI KADUS BATU ITING UTARA 1 30,000 30,000 1,500 28,500

22 SALIM B, S.Ag SEKDES MASBAGIK UTARA BARU 1 30,000 30,000 1,500 28,500

23 MARYANI KADER PAOK KAMBUT 1 30,000 30,000 1,500 28,500

24 KUSNAWATI KADER TELAGA URUNG 1 30,000 30,000 1,500 28,500

ANGGOTA
25 L. R. HENDRAYANTO
POLSEK
POLSEK MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

26 M. HARKAN KADER TELAGA URUNG 1 30,000 30,000 1,500 28,500

27 ISMA SUTRAYANDI STAF PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

28 DEDY MATORI STAF PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

PJ.
JARINGAN
29 LELY ISNAINI
DAN
PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500
JEJARING
30 dr. SITI HIDAYATI PJ. UKP PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

31 LALU DADANG S STAF PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500

PJ. UKM
32 drg. SRI MARHAINI PENGEMBANGA PUSKESMAS MASBAGIK 1 30,000 30,000 1,500 28,500
N

JUMLAH 960,000 48,000 912,000

TERBILANG SATU JUTA LIMA RATUS DUA PULUH RIBU RUPIAH

Setuju Dibayar, Masbagik,

Kepala Puskesmas Masbagik Lunas dibayar
Bendahara BOK Puskesmas

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.MG

NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19790721 200604 2 009
 DAFTAR HADIR : DALAM RANGKA SOSIALISASI KESEHATAN REPRODUKSI
DI PUSKESMAS MASBAGIK

TANGGAL : MARET 2017

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN TANDA TANGAN

1 NURUL HIKMAH, S.Pd MA YADINU GURU

2 ULFA ULIA SMPN 3 MASBAGIK GURU

3 JIHADUL AKBAR, S.Pd SMP YADINU MASBAGIK GURU

4 KARINA AYU SMAN 1 MASBAGIK GURU

5 AS' ARI, S.Pd.I MTs RAUDATUL AZHAR GURU

6 BUDIAWAN SMP ISLAM FADILATUL H GURU

7 TAUFIKURRAHMAN SMA MUHAMMADIYAH GURU

8 SEHABUDIN SMKI RAUDATUL AZHAR GURU

9 HANDA JAKA SUSMITA SMPN 1 MASBAGIK GURU

10 DEDE ROSMA, S.Pd SMP MUHAMMADIYAH KEPALA SEKOLAH

11 ASMUNI, S.Pd MTs AL-KHAIR KEPALA SEKOLAH

12 A. LATIF ZUHRI MA AL-KHAIR GURU

13 MASRIATUN SMPN 5 MASBAGIK GURU

14 SUN AN AIDI, S.Ag SMA YADINU GURU

15 M. IHSAN, S.Pd MTs YADINU GURU

16 ABDUL FATAHIROZAQ MTs NW TANAK MAIK GURU

17 IKHWAN HASANI, S.Pd SMP NW TANAK MAIK GURU

18 ASMUNI, S.Pd MTs AL-KHAIR KEPALA SEKOLAH

19 NURHUDA M KUA KEC. MASBAGIK STAF

20 JAMALUDDIN UPTD DIKPORA MASBAGIK STAF

21 JOHANAH CAMAT MASBAGIK STAF

22 AGUS KHAER, S.Pd MA NW TANAK MAIK GURU

23 SUPARMAN, SH MA TARBIYATUL MUSLIN KEPALA SEKOLAH

24 LUKMANUL HAKIM MTs TARBIYATUL MUSLIMIN KEPALA SEKOLAH

25 dr. H. TRI ARIF SUDAKSO PUSKESMAS MASBAGIK KEPALA PUSKESMAS

26 H. ALI HASAN SADRI PUSKESMAS MASBAGIK KTU PUSKESMAS

27 HJ. SRI HATUN PUSKESMAS MASBAGIK STAF PUSKESMAS

28 DESIS WIANDI PUSKESMAS MASBAGIK STAF PUSKESMAS

29 BAIQ IDALINI PUSKESMAS MASBAGIK STAF PUSKESMAS

30

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. Tri Arif Sudakso

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN TANDA TANGAN
NIP. 19690221 200012 1 002
NIP. 19780817 199803 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA DALAM RANGKA SOSIALISASI KESEHATAN REPRODUKSI
DI PUSKESMAS MASBAGIK

JML JML YANG

JML JUMLAH PPh. TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI TRANSPORT/ DITERIMA
HARI TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
HARI (RP)

1 NURUL HIKMAH, S.Pd GURU MA YADINU 1 50,000 50,000 2,500 47,500

2 ULFA ULIA GURU SMPN 3 MASBAGIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

3 JIHADUL AKBAR, S.Pd GURU SMP YADINU MASBAGIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

4 KARINA AYU GURU SMAN 1 MASBAGIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

5 AS' ARI, S.Pd.I GURU MTs RAUDATUL AZHAR 1 50,000 50,000 2,500 47,500

6 BUDIAWAN GURU SMP ISLAM FADILATUL H 1 50,000 50,000 2,500 47,500

7 TAUFIKURRAHMAN GURU SMA MUHAMMADIYAH 1 50,000 50,000 2,500 47,500

8 SEHABUDIN GURU SMKI RAUDATUL AZHAR 1 50,000 50,000 2,500 47,500

9 HANDA JAKA SUSMITA GURU SMPN 1 MASBAGIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

KEPALA
10 DEDE ROSMA, S.Pd
SEKOLAH
SMP MUHAMMADIYAH 1 50,000 50,000 2,500 47,500

KEPALA
11 ASMUNI, S.Pd
SEKOLAH
MTs AL-KHAIR 1 50,000 50,000 2,500 47,500

12 A. LATIF ZUHRI GURU MA AL-KHAIR 1 50,000 50,000 2,500 47,500

13 MASRIATUN - GURU SMPN 5 MASBAGIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

14 SUN AN AIDI, S.Ag GURU SMA YADINU 1 50,000 50,000 2,500 47,500

15 M. IHSAN, S.Pd GURU MTs YADINU 1 50,000 50,000 2,500 47,500

16 ABDUL FATAHIROZAQ GURU MTs NW TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

17 IKHWAN HASANI, S.Pd GURU SMP NW TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

KEPALA
18 ASMUNI, S.Pd
SEKOLAH
MTs AL-KHAIR 1 50,000 50,000 2,500 47,500

19 NURHUDA M STAF KUA KEC. MASBAGIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

20 JAMALUDDIN III STAF UPTD DIKPORA MASBAGIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

21 JOHANAH STAF CAMAT MASBAGIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

22 AGUS KHAER, S.Pd GURU MA NW TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

KEPALA
23 SUPARMAN, SH MA TARBIYATUL MUSLIN 1 50,000 50,000 2,500 47,500
SEKOLAH

KEPALA
24 LUKMANUL HAKIM MTs TARBIYATUL MUSLIMIN 1 50,000 50,000 2,500 47,500
SEKOLAH

JUMLAH 1,200,000 60,000 1,140,000

TERBILANG SATU JUTA SERATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH

Setuju Dibayar, Masbagik,

Kepala Puskesmas Masbagik Lunas Dibayar,
Bendahara BOK Puskesmas

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.MG

NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19790721 200604 2 009
 DAFTAR HADIR NARASUMBER KABUPATEN DALAM RANGKA SOSIALISASI KESEHATAN REPRODUKSI
DI PUSKESMAS MASBAGIK

TANGGAL : MARET 2017

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN TANDA TANGAN

1 HADI MASYHURROSYIDI DINAS KESEHATAN LOTIM III/D STAF DIKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. Tri Arif Sudakso

NIP. 19690221 200012 1 002
NIP. 19780817 199803 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN NARASUMBER KABUPATEN DALAM RANGKA PEMBENTUKAN DAN ORIENTASI KELAS REMAJA
DI PUSKESMAS MASBAGIK

JML JML YANG

JML JUMLAH PPh. TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI TRANSPORT/ DITERIMA
HARI TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
HARI (RP)

1 HADI MASHURROSIDI, S.Kep., Ners III STAF DIKES DINAS KESEHATAN LOTIM 1 350,000 350,000 17,500 332,500

JUMLAH 350,000 17,500 332,500

TERBILANG TIGA RATUS TIGA PULUH DUA RIBU LIMA RATUS RUPIAH

Setuju Dibayar, Masbagik,

Kepala Puskesmas Masbagik Lunas Dibayar,
Bendahara BOK Puskesmas

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.MG

NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19790721 200604 2 009
 DAFTAR HADIR NARASUMBER KABUPATEN DALAM RANGKA SOSIALISASI PROGRAM SAKURA
DI PUSKESMAS MASBAGIK

TANGGAL : MARET 2017

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN TANDA TANGAN

1 MARUNY WIDYASTUTI, SKM DINAS KESEHATAN LOTIM III/C STAF DIKES

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. Tri Arif Sudakso

NIP. 19690221 200012 1 002
NIP. 19780817 199803 1 008
 DAFTAR PENERIMAAN NARASUMBER KABUPATEN DALAM RANGKA SOSIALISASI PROGRAM SAKURA
DI PUSKESMAS MASBAGIK

JML JML YANG

JML JUMLAH PPh. TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI TRANSPORT/ DITERIMA
HARI TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
HARI (RP)

1 MARUNY WIDYASTUTI, SKM III/C STAF DIKES DINAS KESEHATAN LOTIM 1 350,000 350,000 17,500 332,500

JUMLAH 350,000 17,500 332,500

TERBILANG TIGA RATUS TIGA PULUH DUA RIBU LIMA RATUS RUPIAH

Setuju Dibayar, Masbagik,

Kepala Puskesmas Masbagik Lunas dibayar
Bendahara BOK Puskesmas

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.MG

NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19790721 200604 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PESERTA DALAM RANGKA PEMBENTUKAN DAN ORIENTASI KELAS REMAJA
DI PUSKESMAS MASBAGIK

JML JML YANG

JML JUMLAH PPh. TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI/ ALAMAT TRANSPORT/ DITERIMA
HARI TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
HARI (RP)

1 ENI HARYATI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

2 ROSMANA HAYATI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

3 NURUL AINI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

4 SANTI A TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

5 MIA FUR MAWATI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

6 MARNI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

7 ZULFA ROHMI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

8 HOSYATILLAH TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

9 LINAWATI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

10 AYU TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

11 HASTUTI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

12 WIWIN IRAWATI TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

13 MELATI - TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

14 NURUL FALAH TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

15 SANTI B TANAK MAIK 1 50,000 50,000 2,500 47,500

JUMLAH 750,000 37,500 712,500

TERBILANG TUJUH RATUS DUA BELAS RIBU LIMA RATUS RUPIAH

Setuju Dibayar, Masbagik,

Kepala Puskesmas Masbagik Lunas Dibayar,
Bendahara BOK Puskesmas

dr. H. TRI ARIF SUDAKSO YENI SULISTIAWATI, A.MG

NIP. 19690221 200012 1 002 NIP. 19790721 200604 2 009
 DAFTAR PENERIMAAN JASA TRANSPORT PETUGAS KABUPATEN DALAM RANGKA PEMBENTUKAN POS UKK DI DESA
WILAYAH PUSKESMAS MASBAGIK

TANGGAL,

JML JML YANG

JML JUMLAH PPh. TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN INSTANSI/ ALAMAT TRANSPORT/ DITERIMA
HARI TRANSPORT Ps.21(RP) TANGAN
HARI (RP)

1 RAMDHONI ZUHRO STAF DINAS KESEHATAN 1 50,000 50,000 2,500 47,500

2 SYAR'I, SH STAFA DINAS KESEHATAN 1 50,000 50,000 2,500 47,500

JUMLAH 100,000 5,000 95,000

TERBILANG SEMBILAN PULUH LIMA RIBU RUPIAH

Setuju Dibayar, Masbagik,

Kepala Puskesmas Masbagik Lunas dibayar
Bendahara BOK Puskesmas

H. MUSTAFA, S.Kep RINI HANDAYANI, A.Md.Keb

NIP. 19651231 198703 1 194 NIP. 19860820 200901 2 002
 DAFTAR HADIR : DALAM RANGKA MINILOKAKARYA LINTAS SEKTORAL
DI PUSKESMAS MASBAGIK

TANGGAL : 09 September 2017

NO. NAMA INSTANSI/ALAMAT GOL JABATAN TANDA TANGAN

1 MUHAMMAD FARHI, SE, Sy CAMAT MASBAGIK CAMAT

2 dr. H. TRI ARIF SUDAKSO PUSKESMAS MASBAGIK KEPALA

3 H. ALI HASAN SADRI PUSKESMAS MASBAGIK KEPALA TATA USAHA

4 NORMALA CANDRA P, S.Si, Apt PUSKESMAS MASBAGIK PJ. UKM ESENSIAL

5 ZOHRAH NYAKAP SELATAN KADER

6 HULIADI NYAKAP SELATAN KADUS

7 IZUDDIN KEBUN LAUK BARAT KADUS

8 MAHRIP UPTD DIKPORA KEC. MASBAGIK KEPALA

9 M. JAPRI KEBUN LAUK TIMUR KADUS

10 NAZIRIN ABROR, S.Psi DESA MASBAGIK SELATAN STAF DESA

11 MULYADI GUBUK MOTONG TIMUR KADER

12 MASDAR DESA MASB. SELATAN STAF DESA

13 KIAHMAD PAOK MOTONG KADUS

14 SAEPUL PAOK MOTONG STAF DESA

15 AWALUDIN DESA PAOK MOTONG STAF DESA

16 HJ. ROSYIANA INDAH, S.Ag KUA KEC. MASBAGIK STAF

17 LALU SUGIARTO POLSEK MASBAGIK KEPALA

18 L. R. HENDRAYANTO POLSEK MASBAGIK ANGGOTA POLSEK

19 ISMA SUTRAYANDI PUSKESMAS MASBAGIK STAF

20 DEDY MATORI PUSKESMAS MASBAGIK STAF

21 LELY ISNAINI PUSKESMAS MASBAGIK PJ. JARINGAN DAN JEJARING

22 dr. SITI HIDAYATI PUSKESMAS MASBAGIK PJ. UKP

23 L. BAGUS WIRAKHMA, SKM.,MPH DIKES LOTIM KASI JPKM

24 drg. SRI MARHAINI PUSKESMAS MASBAGIK PJ. UKM PENGEMBANGAN

25 INDRAWATI, SKM DIKES LOTIM STAF

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Masbagik

dr. H. Tri Arif Sudakso

NIP. 19690221 200012 1 002
NIP. 19780817 199803 1 008