PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN

LOMBA KEPRAMUKAAN TINGKAT PENGGALANG VII (LKTP VII)

SE-SUMATERA BARAT TAHUN 2023
SABTU, 16 DESEMBER 2023

I. UMUM
1. Gerakan Pramuka sebagai penyelenggara pendidikan non formal, melalui kepramukaan
sebagai bahan pendidikan nasional dilandasi Sistem Among dengan prinsip dasar dan
metode kepramukaan.
2. Gerakan Pramuka mendidik dan membina kaum muda Indonesia guna mengembangkan
mental, moral, spiritual, emosional, sosial, intelektual dan fisiknya sehingga menjadi
manusia yang berkepribadian, berwatak dan berbudi pekerti luhur.
3. Lahirnya generasi muda yang mempunyai kecerdasan, mutu, keterampilan kuat serta sehat
jasmani dan rohani.

II. DASAR PEMIKIRAN

1. Undang-undang Nomor 12 tahun 2010 tentang Gerakan Pramuka.
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional.
3. Keputusan Presiden Nomor 42 tahun 2009 tentang Anggaran Dasar Gerakan Pramuka.
4. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 032 Tahun 2009 tentang Anggaran
Rumah Gerakan Pramuka.
5. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 086 tahun 1978 tentang Petunjuk
Penyelenggaraan Gugus Depan Pramuka yang berpangkalan di Perguruan Tinggi.
6. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 080 tahun 1988 tentang Pola dan
Mekanisme Pembinaan Pramuka Penegak dan Pandega.
7. Hasil Musyawarah Gudep Tungku Tigo Sajarangan Gudep 06.069-06.070 Gerakan
Pramuka Politeknik Negeri Padang.
III. KEGIATAN
1. Dilaksanakan dalam rangka Memperingati HARI IBU TAHUN 2023.
2. Dengan nama Lomba Kepramukaan Tingkat Penggalang VII (LKTP VII)
3. Dilaksanakan pada Sabtu, 16 Deseber 2023 di Kampus Politeknik Negeri Padang, Limau
Manis Padang, Samatra Barat.
4. Kegiatan dikemas dalam bentuk Perlombaan
IV. TEMA KEGIATAN
“BINA DIRI,GALI POTENSI DAN RAIH PRESTASI ”.
V. MOTTO KEGIATAN
Satyaku Kudharmakan, Dharmaku Kubaktikan
VI. BENTUK KEGIATAN
1. PBB TANPA TONGKAT

PBB Tanpa Tongkat merupakan Peraturan Baris Berbaris yang bertujuan untuk
menampilkan gerakan-gerakan keseragaman, menguji / evaluasi pencapaian SKU dalam
hal kemampuan, keterampilan, kecekatan peserta dalam keterampilan baris berbaris.

a. Ketentuan Peserta
1) Setiap regu diwakili oleh 10 orang anggota termasuk danton (campuran)
2) Peserta lomba berseragam Pramuka sesuai SK Kwartir Nasional Nomor 174
Tahun 2012 dan mengunakan ID Card, nomor dada,
3) Peserta lomba hadir 15 menit sebelum lomba dimulai di zona persiapan.

b. Ketentuan Lomba

1) Ukuran kapling 10 meter x 12 meter,

2) Ukuran kotak danton 60 cm x 60 cm,
3) Waktu penampilan 15 menit
4) Ketentuan waktu :
a) Peluit panjang diawal : mulai
b) Peluit 3 kali pendek : 2 menit terakhir
c) Peluit panjang di akhir : selesai
 5) Aba-aba yang digunakan adalah berdasarkan Buku Petunjuk Peraturan Baris
Berbaris yang dikeluarkan oleh Markas Besar Tentara Nasional
Indonesia (Peraturan Panglima TNI Nomor 58 Tahun 2018 tentang
Peraturan Baris Berbaris ( Terlampir ).
6) Pasukan memasuki lapangan setelah mendapat panggilan dari panitia.
7) Sebelum gerakan lomba dimulai, danton melapor kepada inspektur/juri
8) Kesalahan gerakan/suara baik itu pasukan atau danton mendapat pengurangan
nilai.
9) Penilaian dewan juri dilaksanakan pada saat waktu lomba dimulai sampai
dengan waktu lomba selesai.
10) Apabila pada saat gerakan berlangsung dan pasukan melewati kavling maka
akan terjadi pengurangan nilai.
11) Danton berada di tempat yang disediakan (di luar lapangan yang telah
ditentukan).
12) Pemanggilan peserta dilakukan 3 kali pemanggilan, apabila dalam 3 kali
pemanggilan tidak hadir di lokasi perlombaan maka didiskualifikasi.
13) Jika waktu yang telah ditentukan telah habis dan aba-aba belum selesai, maka
aba-aba yang tersisa tidak dinilai dan terjadi pengurangan nilai.
14) Keputusan juri tidak dapat diganggu gugat
15) Aba-aba komando boleh diacak/tidak berurutan.

c. Ketentuan penilaian
1. Daerah Persiapan
a. Keseragaman atribut (PP Pakaian Seragam Anggota Pramuka Nomor
174 tahun 2012)
b. Kebersihan
c. Kerapian
2. Danton
a. Suara
b. Inisiatif
c. Sikap
d. Aba – aba
3. Pasukan
a. Suara
b. Inisiatif
c. Sikap
d. Aba – aba
 1 ABA-ABA PBB TANPA TONGKAT

GERAKAN DITEMPAT GERAKAN BERJALAN

NO ABA – ABA NO ABA – ABA

1 Istirahat Ditempat 1 ……. Langkah Ke Kanan
2 Siap 2 ……. Langkah Ke Depan
3 Hormat 3 ……. Langkah Ke Kiri
4 Setengah Lengan Lencang Kiri 4 ……. Langkah Ke Belakang
5 Setengah Lengan Lencang Kanan 5 Maju Jalan
6 Lencang Kiri 6 Langkah Tegap Maju`
7 Lencang Kanan 7 Langkah Biasa
8 Lencang Depan 8 Henti
9 Hitung Bersaf 9 Hormat Kanan (Sambil Jalan)
10 Hitung Berbanjar 10 Buka Dan Tutup Barisan
11 Hadap Kanan 11 Hadap Kiri Maju
12 Hadap Kiri 12 Hadap Kanan Maju
13 Hadap Serong Kanan 13 Balik Kanan Maju
14 Hadap Serong Kiri 14 Hadap Kanan Henti
15 Buka Dan Tutup Barisan 15 Hadap Kiri Henti
16 Jalan Di Tempat 16 Balik Kanan Henti
17 Henti 17 Belok Kanan
18 Hadap Kanan Jalan Di Tempat 18 Belok Kiri
19 Hadap Kiri Jalan Di Tempat 19 Dua Kali Belok Kanan
20 Hadap Kanan Henti 20 Dua Kali Belok Kiri
21 Hadap Kiri Henti 21 Tiap-Tiap Banjar Dua Kali Belok Kanan
22 Balik Kanan Jalan Ditempat 22 Tiap-Tiap Banjar Dua Kali Belok Kiri
23 Balik Kanan Henti 23 Haluan Kanan
24 Hadap Kanan (Sedang Jalan Di 24 Haluan Kiri
Tempat)
25 Hadap Kiri (Sedang Jalan Di Tempat) 25 Bubar
26 Balik Kanan (Sedang Jalan Di Tempat) 26 Kumpul

Lampiran 2 (Atribut)

10 Badge Kwarda
No Jenis 11 Kwarcab
1 Baret 12 Nomor Gudep
2 Topi Leken/Beludru 13 Regu
3 Emblem Baret 14 Baju
4 Rambut 15 Kuku
5 Kacu 16 Ikat Pinggang
6 Ring Kacu 17 Sepatu
7 WOSM 18 Kaus Kaki
8 Tanda Pelantikan 19 Celana/Rok
9 Nama
2. PIONERING
Pionering merupakan lomba merancang bangunan dengan media tongkat/stok dan
tali sebagai ajang ketangkasan dan kerjasama tim sebagai salah satu materi teknik
kepramukaan. Kegiatan ini diikuti oleh 4 (empat) orang dari masing-masing kontingen.
Bentuk pionering adalah “KAPAL KREASI”.
a. Kriteria Lomba
1. Peserta lomba adalah peserta yang telah terdaftar di LKTP VII.
2. Peserta terdiri dari 4 (empat) (2 pa + 2 pi ) orang/kontingen.
3. Waktu perlombaan 2 jam (120 menit).
4. Tidak diperkenankan pergantian peserta pada saat lomba berlangsung.
5. Peserta wajib membongkar pionering dan membersihkan kapling
maksimal 20menit setelah penilaian.
6. Luas kapling 3 x 6 meter.
7. Jumlah Tongkat minimal 40 buah.
8. Peralatan apapun tidak boleh keluar dari kapling pada saat perlombaan
berlangsung.
9. Setelah lomba selesai 1 (satu) orang peserta tinggal di dalam kapling untuk
mempresentasikan hasil pionering yang di buat.
10. Dilarang memotong tongkat dan tali di dalam kapling selama perlombaan
berlangsung.
11. Dilarang mengunakan pancang.

b. Peralatan dan Perlengkapan

1. Stok/tongkat pramuka.
2. Tali Pramuka secukupnya.
3. Diperolehkan mengunakan Sarung tangan, Scraf, Topi,Kain Pelindung
Kepala dan sejenisnya
4. Seragam lapangan.
5. Konsumsi secukupnya.

c. Peserta yang akan Didiskualifikasi

1. Terlambat lebih dari 15 menit dari jadwal mulainya perlombaan
yang telahditentukan.
2. Membawa dan menggunakan palu, paku, pisau dan sejenisnya ketika
perlombaan berlangsung.
3. Memasuki area lomba sebelum adanya intruksi untuk masuk dari
Sanggar Kerja.
 4. Keluar dari kapling pada saat perlombaan berlangsung.
5. Menerima bantuan dalam bentuk apapun dari orang lain pada saat
lombaberlangsung.
6. Jika kedapatan memotong tali atau tongkat pada saat perlombaan
berlangsung
d. Kriteria Penilaian
1. Penambahan aksesoris tidak mempengaruhi penambahan dan
pengurangan nilai.
2. Ketepatan Simpul dan ikatan.
3. Kekuatan dan kekokohan pionering.
4. Kerapian dan Kebersihan pionering.
5. Kerjasama.
6. Presentasi.

NB : Selalu utamakan kesehatan dan keselamatan kerja dalam perlombaan

berlangsung.

3. LOMBA SENAM PRAMUKA

Lomba senam merupakan sebuah lomba dengan melakukan gerakan senam yang diiringi
dengan musik,yang bertujuan untuk melatih kelenturan, kekompakan, dan keserasian di
dalam kepramukaan.

a. Kriteria Lomba
1. Peserta terdiri dari 5 orang/kontingen. (campuran)
2. Mengisi dan menandatangani absensi formulir peserta.
3. Peserta lomba sudah berada dilokasi lomba 30 ( tiga puluh ) menit sebelum
perlombaan dimulai.
4. Ukuran kapling perlombaan yaitu 4x6 m
5. Peserta lomba wajib lapor sebelum memulai lomba
6. Masing-masing peserta lomba melakukan gerakan senam sesuai dengan lama
durasi musik senam pramuka yang telah disediakan sangga kerja.
7. Batas waktu maksimal perlombaan 15 menit, waktu mulai dihitung setelah peserta
lapor
8. Bentuk formasi barisan senam dibebaskan.
9. Berpakaian seragam olah raga/lapangan.
10. Tidak diperkenankan pergantian peserta pada saat lomba berlangsung.
11. Musik yang digunakan adalah Musik Senam Pramuka Jilid 1.
Link music : https://youtu.be/uvsUujQxQYA
12. Peserta diperbolehkan memainkan yel-yel sebelum dan sesudah tampil, tetapi
tidak termasuk kedalam penilaian lomba
 b. Kriteria Penilaian
1. Kekompakan/Keserasian
2. Ketepatan Gerakan
3. Atribut/kostum
4. Kesesuain gerakan dengan musik
5. Estetika gerakan.

c. Peserta yang akan Didiskualifikasi

1. Keluar dari kapling pada saat perlombaan berlangsung.
2. apabila dalam 3 kali pemanggilan tidak hadir di lokasi perlombaan

4. SMS ( SANDI, MORSE, SEMAPHORE)

Lomba ini diselenggarakan tujuannya untuk agar anggota pramuka tetap bisa
berkomunikasi dari jarak jauh, meskipun sedang berkemah ditempat yang susah sinyal
seperti digunung atau di daerah terpencil.
a. Tujuan Penyelenggaraan
1. Mengembangkan minat dan bakat peserta lomba dalam hal SMS.
2. Mengapresiasi minat dan bakat peserta lomba dalam bentuk
perlombabaan SMS.
b. Kriteria Lomba
1. Peserta lomba adalah peserta yang telah terdaftar di sangga kerja lomba.
2. Peserta terdiri dari 3 orang/kontingen (2 pa+1 pi) atau sebaliknya.
3. Mengisi dan menandatangani formulir peserta.
4. Pada saat perlombaan peserta memakai pakaian pramuka lengkap.
5. Peserta wajib mematuhi peraturan yang telah dibuat oleh sangga kerja.
6. peserta lomba SMS adalah peserta yang tidak mengikuti lomba yang
lain pada waktu yang bersamaan.
c. Perlengkapan dan Peralatan
1. Satu set bendera semaphore dengan ketentuan:
a. Ukuran bendera semaphore 45cmX45cm.
b. Ukuran stik 70cm.
c. Pluit 1 set.

2. Alat Tulis Kantor (ATK) pribadi. Seperti :

a. Pulpen.
b. Pensil.
c. Penghapus.
d. Papan Abo.
 NB : Seluruh perlengkapan dan peralatan lomba di sediakan oleh
gugus depan masing – masing dan dibawah pada saat perlombaan.
d. Teknis Pelaksanaan Lomba
1. Peserta lomba sudah berada dilokasi lomba 15 ( lima belas ) menit
sebelumperlombaan dimulai.
2. Peserta akan melaksanakan pengiriman berita dan penerimaan berita.
3. Setiap peserta wajib membawa nomor dada, pluit dan bendera semaphore.
4. Perlombaan dimulai sesuai aba-aba dari Sangga Kerja.
5. Penentuan pemenang berdasarkan kriteria penilaian.
6. Urutan penampilan sesuai pengundian.

7. Kertas soal disediakan sangga kerja (dalam bentuk Sandi kotak 1 dan 2 ).
8. Jarak dari peraga ke pembaca isyarat 20 meter.

e. Kriteria Penilaian
1. Sikap
2. Ketepatan jawaban
3. Kecepatan menjawab soal

VII. PERSYARATAN
A. PESERTA
Adapun yang menjadi ketentuan untuk peserta kegiatan adalah sebagai berikut :
a. Peserta kegiatan adalah pramuka golongan Penggalang SLTP/sederajat se-
Sumatera Barat yang aktif di Gugus Depan serta mendapat surat tugas dari Gugus
Depan.
b. Setiap peserta tidak boleh mengikuti lomba lebih dari 1 (satu) kegiatan.
c. Satu kontingen terdiri dari 25 orang pramuka pengalang SLTP dengan syarat
menyerahkan Surat Keterangan dari Gugus Depan.
d. Membawa pas foto warna berseragam pramuka lengkap dengan ukuran 3x4
sebanyak 2 (dua) lembar untuk ID card dan formulir kegiatan lomba.
e. Wajib mengisi formulir yang telah disediakan oleh sangga kerja.
 f. Masing-masing Gugus depan dapat mengirimkan lebih dari satu kontingen dengan
persyaratan yang sama.
B. PEMBINA PENDAMPING
a. Pembina terdiri dari 1 (satu) orang putra dan 1 (putri) per kontingen.
b. Membawa surat tugas dari Gugus Depan.
c. Memberikan foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.
d. Mengisi seluruh kelengkapan administrasi yang telah disediakan panitia.
C. BIAYA PENDAFTARAN
Adapun biaya pendaftaran dalam Lomba Kepramukaan Tingkat Penggalang VII
(LKTP) adalah :
Total Fee kegiatan : Rp. 400.000/Kontingen
Fasilitas yang didapatkan :
a. ID Card.
b. Piagam Penghargaan.
c. Tiska Kegiatan
d. Piala juara I,II dan III.
e. Piala bergilir bagi juara umum.
f. Tabanas Juara Umum
D. MEKANISME PENDAFTRAN
Terdiri dari 2 (dua) tahap yaitu :
A. Registrasi Awal
a. Pendaftaran dimulai dari edaran ini disampaikan s/d 10 DESEMBER 2023
Pukul 23.59 WIB..
b. Konfirmasi pendaftaran melalui via WA ke 08 3 1 8 4 4 7 3 9 5 0 (Kak Puja)
c. Setelah itu, membayar biaya pendaftaran via transfer minimal Rp.200.000 dari
total fee kegiatan (Rp 400.000), dikirim ke rekening :

Kode Bank : Bank BRI

No. Rekening 5486010228793531
Atas Nama : Puja Andriani
CP 083184473950
 Kode Bank : Bank BNI
No. Rekening 1285788848
Atas Nama : Ayu Lestari
CP 088271842018
d. Pesan Chatt via WA wajib diikuti sebagai tahap pendaftaran dan kepastian Gugus
Depan mengikuti kegiatan LKTP VII dengan mengirim format Chatt ketik : REG
LKTP VII [No Gudep/pangkalan] ke nomor 0 8 1 3 6 9 1 0 6 6 7 0 contoh
REG LKTP VII Gudep 06.001- 06.002/SMPN 01 PNP dan mengirimkan bukti
transfer Fee kegiatan, dan peserta akan menerima balasan sms “LKTP VII, BINA
DIRI,GALI POTENSI DAN RAIH PRESTASI,” sebagai tanda registrasi dari
Gugus Depan yang bersangkutan telah diterima.
Catatan :
 Pelunasan biaya pendaftaran dilakukan pada saat registrasi akhir

B. Registrasi Akhir
1. Registrasi akhir dilaksanakan dikampus Politeknik Negeri Padang.
2. Seluruh kelengkapan administrasi diserahkan paling lambat pada Sabtu,16
Desember 2023 pukul 07.30 WIB di Stan Panitia LKTP VII.
3. Menyerahkan bukti pembayaran awal dan melunasi serta menyelesaikan segala
bentuk kelengkapan administrasi.
4. Jika peserta mengalami keterlambatan dalam pendaftaran akhir , peserta bisa
mengkonfirmasi kepada Sangga Kerja langsung sebelum pendaftaran ulang
ditutup pada hari Sabtu ,16 Desember 2023 pada pukul 07.30 WIB.
5. Pada Registrasi Akhir kontingen menyerahkan
a. Form A.01 form kesediaan
b. Form A.02 biodata peserta.
c. Form A.03 biodata pembina pendamping/pimpinan kontingen
d. Form A.04 From Cabang Lomba
Catatan :
 Uang pendaftaran yang telah diserahkan kepada Sangga Kerja tidak dapat
dikembalikan dengan alasan apapun.
VIII. TECHNICAL MEETING
Technical Meeting dihadiri oleh 1 peserta dan 1 pembina yang dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu, 13 November 2023
Pukul : 13.00 WIB s/d Selesai
Tempat : Zoom Meeting (Link Menyusul)

IX. PEMENANG
1. Masing – masing peserta akan memperebutkan Tropy lepas dan piala bergilir.
Penilaian Juara Umum ditentukan dengan jumlah poin yang didapat oleh masing – masing
kontingen dengan komposisi :
a. Juara I : 5 Poin
b. Juara II : 3 Poin
c. Juara III : 2 Poin

2. Apabila terdapat jumlah perolehan poin yang sama pada juara umum maka
penilaian akan dilihat pada perolehan poin pada perlombaan LKTP VII dengan urutan
sebagai berikut :
a. Lomba PBB
b. Lomba Pionering
c. Lomba Senam Pramuka
d. Lomba Isyarat Semboyan
X. LAIN-LAIN
1. Peserta diskualifikasikan jika :

 Tidak membayar fee kegiatan

 Melakukan tindakan yang dapat mengganggu pelaksanaan kegitan baik oleh peserta
maupun pihak lain yang bersangkutan dengan kontingen.
 Peserta didapati menerima bantuan dari pihak lain.
 Kontingen mengikutkan peserta, selain peserta yang sesuai dengan formulir
keikutsertaan.
 Tidak datang setelah panggilan ketiga
2. Setiap Komplain atas kecurangan lomba paling lambat diterima 30 (tiga puluh) menit
setelah lomba selesai dengan membawa bukti dan 2 orang saksi.
3. Dengan mendaftar sebagai Peserta Lomba Kepramuk aan Tingkat Penggalang VII (LKTP
VII) se-Sumatera Barat Tahun 2023 Pramuka Politeknik Negeri Padang, kontingen
bersangkutan dianggap telah menyepakati dan menyetujui semua ketentuan yang telah
ditetapkan.
4. Peserta harus hadir dilokasi kegiatan paling lambat 30 menit sebelum upacara
pembukaan.
5. Pergantian anggota dapat dilakukan minimal 1 jam sebelum lomba dimulai dengan
melapor kepada sangga kerja.
6. Tidak dibenarkan melakukan pergantian anggota pada saat lomba berlangsung.
7. Kuota hanya 20 Kontingen apabila kuota telah terpenuhi maka pendaftaran ditutup
walaupun jadwal pendaftaran masih dibuka sesuai dengan jadwal yang ditentukan.
8. Hal-hal yang belum tercantum dalam petunjuk teknis ini, akan diatur kemudian.
9. Hasil penilaian juri tidak dapat di ganggu gugat.
 JADWAL KEGIATAN
LOMBA KEPRAMUKAAN TINGKAT PENGGALANG VII (LKTP VII)

NO Waktu Jenis Kegiatan Tempat

Kedatangan Peserta di Politeknik Kampus Politeknik Negeri

1 07.00-07.30
Negeri Padang Padang
2 07.30-08.30 Upacara Pembukaan Halaman Lobby Kampus PNP
3 09.00-11.00 Pionering Halaman Lobby Kampus PNP

PBB Bertongkatan Lapangan Futsal

4 09.00-16.30 Senam Pramuka Depang Gedung AB

Isyarat Semboyan Kolam Sipil

Penutupan dan Pengumuman

6 16.30-17.30 Halaman Lobby Kampus PNP
Pemenang Lomba
7 17.30-18.00 Foto bersama Politeknik Negeri Padang

UNTUK INFORMASI LEBIH LANJUT DAPAT MENGHUBUNGI CP :

Kak Delfi 082287338427
Kak Adam 081369106670
Kak Rivan 082172461785
Form A. 01
FORM KESEDIAAN GUGUS DEPAN

KESEDIAAN GUGUS DEPAN

MENGIKUTI LOMBA LKTP VII TUGOSA TAHUN 2023

Gugus Depan No
Pangkalan
Alamat
No. Hp
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA
MENGIKUTSERTAKAN PEMBINA PENDAMPING, PESERTA PRAMUKA
PENGGALANG DALAM KEGIATAN
LOMBA LKTP VII TAHUN 2023
YANG DISELENGGARAKAN OLEH
UKM PRAMUKA RACANA PUTERA PUTERI TUNGKU TIGO SAJARANGAN
PANGKALAN POLITEKNIK NEGERI PADANG
DAN SIAP MEMATUHI SEGALA PERATURAN KEGIATAN
LOMBA LKTP VII TUGOSA TAHUN 2023
PESERTA
GOLONGAN PUTERA PUTERI JUMLAH
Penggalang
Pembina Pendamping
Jumlah Total

Ketua Gugus Depan/Ka. Mabigus

NTA
Form A.02

BIODATA PESERTA
LOMBA LKTP VII SE-SUMATERA BARAT TAHUN 2023

Kwartil Cabang Gugus Depan

Nama Lengkap Jenis
Kelamin
Tempat Lahir
Agama Gol. Darah NTA
Alamat Rumah Pas Photo
Kode Pos :
2x3
Telp. Rumah Handphone:
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kode Pos:
Telp. Rumah Handphone:

PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota/Kabupaten Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP

KEPRAMUKAAN
Ramu Tahun : Jumah TKK :
Rakit Tahun : Jumah TKK :
Terap Tahun : Jumah TKK :

RIWAYAT KESEHATAN
1. Asma Ya Tidak Keterangan :
2. Epilepsi Ya Tidak Keterangan :
3. Jantung Ya Tidak Keterangan :
4. Paru-paru Ya Tidak Keterangan :
5. Alergi Ya Tidak Keterangan :
6. Lain-lain Ya Tidak Keterangan :
Ka. Mabigus Peserta

Catatan : Pengisian Data harus jelas tulisannya

Form : A.03
BIODATA
PEMBINA PENDAMPING
LOMBA LKTP VII TAHUN 2023
Gugus Depan
Nama Lengkap Jenis kelamin L/P
Jabatan Bindmping
Tgl, bulan, Photo 2 x 3
Tempat Lahir
tahun
Agama Gol. Darah: NTA:
Alamat Rumah

Kota/Kab: Kode Pos:

Telp. Rumah
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun Lulus Keterangan
SD
SMP
SMA
PERGURUAN TINGGI
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun: Jumlah TKK: TKK:
Penggalang Tahun: Jumlah TKK: TKK:
Penegak Tahun: Jumlah TKK: TKK:
Pandega Tahun: Jumlah TKK: TKK:
KURSUS/PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan

Ka. Mabigus Pembina Pendamping

From A.04 Cabang Lomba

Form Photo Lomba PBB Bertongkat

Phot Phot Photo

o o 2x3

2x3 2x3

Peserta Peserta Peserta

Phot Photo Photo

o 2x3 2x3
2x3
Peserta Peserta Peserta

Phot Photo Photo

.
o 2x3 2x3

2x3
Peserta Peserta Peserta

Photo

2x3

Danton
 Form Photo Lomba Senam Pramuka

Phot Phot Photo

o o 2x3

2x3 2x3

Peserta Peserta Peserta

Photo Photo

2x3 2x3

Peserta Peserta

Peserta Peserta peserta

 Form Photo Lomba Pionering

Phot Phot Photo

o o 2x3

2x3 2x3

Peserta Peserta Peserta

Photo

2x3

Peserta
 Form Photo Lomba SMS ( Sandi ,Morse,Semaphore )

Phot Phot Photo

o o 2x3

2x3 2x3

Peserta Peserta Peserta