Lampiran II. Pengumuman Sekretaris Jenderal Nomor 4O/KP.01/SJ/09/2023 Tanggal _: 20 September 2023 FORMAT SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini: Nama Nida Amalia Putri Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 08 Agustus 1993 Nomor kTP/identitas : 3602174808930002 Pendigikan : $1 Pendidikan Bahasa Inggris : Institut Agama Islam Negeri Sultan Maulana Hasanuddin Banten Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama—Analis Kebijakan denis Kelamin 2 Wanita Alamat Kp Simpati Rt 008 Rw 002 Desa Curugpanjang Kec Cikulur Kab Lebak Provinsi Banten Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. tidak pemah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah ‘mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebin; 2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 3. tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, calon PPPK, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. tidak pemah melakukan dan/atau terlibat tindakan pelanggaran seleksi dalam 3 (tiga) periode seleksi calon ASN sebelumnya; 5. tidak berstatus sebagai peserta lulus seleksi calon ASN yang sedang dalam proses pengusulan penetapan NIPINI PPPK; 6. _memnliki pengalaman terkait dengan bidang tugas jabatan yang dilamar paling singkat 2 (dua) tahun; tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terlibat politk praktis; memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan; 9. memiliki kompetensi yang dibuktikan dengan sertiikasi keahlian tertentu yang masih berlaku dari Lembaga yang berwenang untuk jabatan yang mempersyaratkan; 40. sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar, 11. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia; 42. memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (\PK) minimal 2.50 (dua koma lima nol); 13, Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia, 14, Bersedia mengabdi pada Badan Pengawas Pemilinan Umum dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun selama masa hubungan perjanjian kerja. 15. Apabila saya tetap mengajukan pindah dalam jangka waktu sebagaimana tercantum pada angka 14, maka saya menyatakan mengundurkan dii sebagai PPPK Badan Pengawas Pemiihan Umum dan tidak dapat diangkat kembali sebagai PPPK di Kementerian/Lembaga lainnya pada periode berikutnya. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Badan Pengawas Pemilinan Umum Tahun Anggaran 2023. oN Lebak , 04 Oktober 2023 Yang membuat pernyataan it PUTRI