KLINIK PRATAMA KARUNIA SEHAT

ks SIPK : 503/0281/SIPK/IV.03/II/2018
Jl.Trans Sumatera Gg.Melati I RT 002/007 Jati Bening Desa Pasuruan

Kecamatan Penengahan Kabupaten Lampung Selatan

LEMBAR PERSETUJUAN MEDIK ( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Umur : ……… Tahun

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………

Selaku orang tua/Keluarga/Diri sendiri/Suami/Istri/Anak telah mendapat penjelasan, memahami dan

ikut menyetujui terhadap tindakan atau pelayanan yang akan diberikan.

Pernyataan ini kami buat dengan kesadaran penuh atas segala resiko tindakan medic yang akan
diberikan

Penengahan,………………………………………..

Yang memberi pelayanan, Orang Tua/ Keluarga

(…………………………………………….) (…………………………………………)

TANDA TANGAN
NO TANGGAL TINDAKAN MEDIK YANG TANDA TANGAN DOKTER/PERAWAT/ KET
DIBERIKAN KELUARGA BIDAN
1

6
7

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25