SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Lulusan Sekolah Tahun Ijazah :
Nomor seri Ijazah :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :

Adalah teman lulus satu Angkatan pada sekolah SD NEGERI IV PATROL Tahun 1992.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.

Indramayu, 06 Desember 2023

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

(……………………………)