7/3/23, 11:43 AM FORM SKRINING VISUAL RAWAT

JALAN

FORM SKRINING VISUAL RAWAT JALAN

NAMA PASIEN *

NY BELLA

NOMOR REKAM MEDIS *

10020

KATEGORI MERAH (Apakah pasien mengalami kondisi di bawah ini?)

tidak sadarkan diri atau pingsan

tidak bernafas atau kesulitan bernafas Nadi tidak teraba atau henti jantung Kejang berulang atau kejang lama

KATEGORI ORANGE (Apakah pasien mengalami kondisi di bawah ini?)

Nyeri hebat

Nyeri dada

https://docs.google.com/forms/d/1Fatw8Lj7W2ENiWwOere-s5DcPcbZL2rm_ddru-cCWrA/edit#response=ACYDBNg6-f6kH_6lOXqP_fcspeU7iscR… 1/2
7/3/23, 11:43 AM FORM SKRINING VISUAL RAWAT
JALAN

KATEGORI KUNING (Apakah pasien mengalami kondisi di bawah ini?)

Tampak pucat
Lemas Sempoyongan

KATEGORI HIJAU

Kondisi stabil

PASIEN RISIKO JATUH (Apakah pasien mengalami kondisi di bawah ini?)

Menggunakan alat bantu jalan Gangguan pola berjalan

Menggunakan penutup pada setidaknya satu mata

Ibu hamil trimester 3

This content is neither created nor endorsed by Google.

Forms

https://docs.google.com/forms/d/1Fatw8Lj7W2ENiWwOere-s5DcPcbZL2rm_ddru-cCWrA/edit#response=ACYDBNg6-f6kH_6lOXqP_fcspeU7iscR… 2/2