8/15/23, 7:12 PM FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN

IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Observasi *

MM DD YYYY

07 / 04 / 2023

Observer *

Dr. Ema ratna puri

Erni yuliana

Fitri indriyani

Petugas pemberi layanan yang diobservasi *

Shinta Deviana

Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien dengan menggunakan minimal dua penanda identitas
seperti nama lengkap dan tanggal lahir

Ya

https://docs.google.com/forms/d/1YEhTmw70gRbyXBrMlUJq56V79K9VUOu0U9sywhQ8WTg/edit#response=ACYDBNhHdqKF5Sp3DGI2ilOrL0… 1/3
8/15/23, 7:12 PM FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Tindakan Pemberian Obat

Ya

Tidak

N/A

2. Tindakan Pencabutan Gigi

Ya

Tidak

N/A

3. Tindakan Pemberian Kontrasepsi

Ya

Tidak

N/A

4. Tindakan imunisasi

Ya

Tidak

N/A

https://docs.google.com/forms/d/1YEhTmw70gRbyXBrMlUJq56V79K9VUOu0U9sywhQ8WTg/edit#response=ACYDBNhHdqKF5Sp3DGI2ilOrL0… 2/3
8/15/23, 7:12 PM FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

5. Tindakan kegawatdaruratan

Ya

Tidak

N/A

6. Prosedur pengambilan sample

Ya

Tidak

N/A

This content is neither created nor endorsed by Google.

Forms

https://docs.google.com/forms/d/1YEhTmw70gRbyXBrMlUJq56V79K9VUOu0U9sywhQ8WTg/edit#response=ACYDBNhHdqKF5Sp3DGI2ilOrL0… 3/3