No MR FORMULIR PENGKAJIAN (Nee gue AWAL KLINIS TGL.LAHIR : 05 -0%- (993 PASIEN RAWAT JALAN oi au omaro | Masuk wong pt dengan era Sdn Send Ctrion Kurs Roda CAB ants Ketan uma: 2h Pe 2 2 Mg E DATA KESEHATAN PASE RivayatPenyai Dahl + Caiing CMperens TBC Asma CDabetes ele CHepatstne * Kegan CGralSatran Kena Gangguan a Cnn wa Riwayat Penyait Katara: Contig CHipetens TBC CAma Datta Melts CHepatiseg "Kegan COnjalSekren Kena) Gangguan a Otani - Riwayat KB Dien = 1 Kelutan lama pemakaian Rwayat Menstruasi ‘DMenarche kets etna i RIWAYAT PSIKOLOGIS, SOSIOLOGIS, SPIRITUAL, * Psikologis = (7k LiGeleah CITakut CSedin ORendah dri CMarah Mudah Tersinggung Depresi (Rasa Tertekan C'Sult Tidur Merasa Bersalah rang Nafeu Makan Suit Konsentrasi CMenggunakan Obat Penenang + Sosiologis: Tak soles! Sosial CiLain-ain + Spiritual: Agama... kta |__CoMelaksanakan lbadah Tanpa Bantuan _CiMelaksanakan Ibadah Dengan Bantuan POLA KEBIASAAN SEHARI— HARI es OFM ne . ORR = ~ BAK Dikeliban Tidue Seng nn Oban + Aktvitas _:CTak © Terganggu Sebogian © Te KEADAAN UMUM PASIEN 7 Kesadaran = 16M Gipats USomnolen 3 Soponss Coma, GCSE. MV Sanda Vital: 7D 2/0. mmHg, Nod: ...-ximnt, RR: 2. .xmet, Sub. 8}... 80 86: fp... ig TO t60. em = PEMERIKSAAN FISIK Jak Oi Kotor 1D Berminyak Mua: (Tok CAsmetes Bets Pay 1 Kelanan Kongental Mata: ak Ci Kriunctva Anis itera deri lAnisokor Ci Midriasis. CO Miosis 0 Laimiain Teinga : (Tak CO Berdengung CO Nyei OTul Otain— tain Hidung —: G[Tak ClAsmetis Cl Epistaksis CO Lain~ tain Mut Tak DAsimetis CO Kelainan Kongeial Lain lain aaa cat ak Cares C1 Berubang 3 Goyang I Tambalan Uden: SiTak CO Mukosa Kering Ci Gerakan Asimetis Tenggorokan: CTak O Faring Merah —)Alyeri Menelan Tonsil Membesar | sLeher—: CiTak C1 Pembesaran TyoidC} Pembesaran Keleniar Getah Bening Cketerhatasan Gerak Kaku Kudu Lain—lain ‘+Payudara : (OTak 1 Asimetis CO Kemerahan i Bengkak [i Hiperpigmentasi CAS! Ci Benjolan (i Putng Susu Rata OLain— tin... ‘Dada (CUék ClAsimetis C Retraksi CRonkhi 1 Rales OWheezing Takkardi Murmur CArimia CPalptasi CNyeri Dada D Berdkard Dain tein. Abdomen [lak Okembung _CTegang CAsctes CiDstensi VU_CiNyen Tekan"Oda Benin O60. “aint CTugor dei Scars sams: (ek CO Hemoroid ‘Dain — tain = Wak 0 Dingin Cua ‘ODekubitus (OFistula ‘OPucat ae a b Lice) Tak — O.Kejang Tremor CKetainan Kongenital edema OVarses _ORefekpatela__D Lain lain — ee, }©@O@OOO ial EDUKAS! __Pease ee Ps, [aba Boa ite. lied EBT 3) ey JaminanKeehitay | 2 ba 800 - Wen Far - 193 Wiwapataleg bo ; Stu Aminggy Psa Wugrg Iteeagar” 3 eg Depp mbH bowtie Ihe vO cm AB thy 4 & yl! 1B. 168 cm Soy A: pa IP: ~ Novearip tap Set | RQwwen aot